却 下 願 事業所 → 国保連合会 事業所番号 事業所名 介護給付費審査委員会 殿 〒 所在地 下記の介護給付について、却下をお願いいたします。 平成 保険者番号 被保険者番号 被保険者名 年 サービス 提供年月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 月 明細書 様 式 電話番号 日 合 計 単位数 却 下 理 由 却 下 願 記載例 事業所 → 国保連合会 事業所番号 2 6 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ - ■ ■ ■ ■ 事業所名 ○○事業所 〒 ■ 介護給付費審査委員会 殿 所在地 ■ ○○市○○町 下記の介護給付について、却下をお願いいたします。 電話番号 平成 ２７ 年 ５ 月 １３ 日 保険者番号 2 6 1 0 1 6 1 2 6 1 0 1 6 1 2 6 2 1 0 5 0 0 被保険者番号 被保険者名 0 0 0 0 0 0 0 国 保 花 子 0 0 0 1 0 0 0 ２７年 ４月 1 介 護 太 郎 0 0 0 0 0 0 3 介 護 京 太 サービス 提供年月 1 平成 2 平成 ２７年 ３月 4 5 平成 ２７年 ２月 明細書 様 式 合 計 単位数 ■■■ - ■■■ - ■■■■ 却 下 理 由 様式第二 1 5 0 3 請求誤りのため 様式第三 3 0 0 5 請求誤りのため 様式第二 2 0 5 請求誤りのため 平成 年 月 ・却下願いについては、当月審査分のみ対象になります。 平成 年 月 例） 平成２７年５月１０日までに提出した明細書に誤りが見つかった。 平成 年 月 ５月２０日までに却下願を連合会に提出すれば、５月審査で返戻になる。 平成 年 月 平成 年 月 ■
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