フェイスシート（ADL状況表）

フェイスシート（ADL状況表）
記入年月日
入所希望者
氏名
待機場所
食事
身
体
の
状
況
年
月
日
＊把握されている範囲でご記入お願いします。
記入者
氏名
（続柄）
自宅・病院・老人保健施設（病院名・施設名
）・その他（施設名
）
状態
・自立・声かけ・見守り・一部介助・全介助・経管栄養（鼻腔　・　胃ろう）
主食・常食　・半粥　・全粥　・ミキサー　種類
副食・常食　・きざみ　・　ミキサー
嚥下（飲み込み）・むせない　・時々むせる　・毎回むせる　・水分でむせる
治療食（有・無）　義歯（有・無）
特記事項
様
歩行
・独歩・つかまり歩き・杖、歩行器、シルバーカー使用
車いす
・自立・見守り・一部介助・全介助
移動
移乗
・自立・見守り・一部介助・全介助
移乗
立ち上がり・自立・見守り・一部介助・全介助
特記事項
歩行
ふらつき→・ある　・時々ある　・ない
転倒・転
落の危険
車いす
ずり落ち転倒・転落→・高い　・やや高い　・あまりない　・ない
性
寝たきりベットからの転倒 →・高い　・やや高い　・あまりない　・ない
麻痺・有る　・無い（有る場合の部位
状態
・自立　・声かけ　・見守り　・一部介助誘導（昼・夜）　・全介助（昼・夜）
尿意
・ある　・時々ある　・　ない
排泄
便意
・ある　・時々ある　・ない
おむつ使用・ない　・ある　・夜間のみある　・下着→布パンツ・紙パンツ・おむつ
特記事項
更衣・自立　・声かけ　・見守り　・全介助
・自立　・声かけ　・見守り　・全介助　＊入浴形態→　一般浴　・個浴　・機械浴
入浴
特記事項（
視力・支障なし　・弱視（右・左）　・メガネ（有・無）　・全盲
聴力・支障なし　・やや難聴（右・左）　難聴（右・左）　・補聴器（有・無）
言語・支障なし　・はっきり話すことがやや困難　・聞き取ることが難しい
会話・意思疎通→　・問題ない　・おおむね可能　・何とか可能　・不可能
特記事項（
記憶障害
見当識障害＊１
認知症
精神状態
妄想
徘徊
（該当する項
目に○をして、
内容と頻度を介護への拒否
お知らせくださ
不眠・昼夜逆転
い）
特記事項
介護で工夫さ
れている点
＊見当識障害・・・自分が置かれている状況（時間・場所・自分の家族の関係等）を正しく認識できない状態
社会福祉法人広栄福祉会
～お忙しい中ご協力ありがとうございました～
）
）
）

Download Report