社会福祉法人中央共同募金会
行き
ＦＡＸ ０３－３５８１－５７５５
メール ｉｎｆｏ＠ｃ．ａｋａｉｈａｎｅ．ｏｒ．ｊｐ
ネパール地震福祉活動支援募金
振込日
平成
27 年
振込先
月
領収書発行依頼書
日 （
）
三井住友銀行 東京公務部 普通 0162563
※何れかに○を
ゆうちょ銀行 郵便振替 00180-3-730009
付けて下さい
金 額
円
〒
－
住 所
（領収書送付先）
お名前
（領収書宛名、
振込人名義）
連絡先
電話番号
（ふりがな）