SELECT BC Trial 転移・再発乳がんに対するタキサン系薬剤とティーエスワンのランダム化比較試験 施設名・科名 病院 科 患者イニシャル 姓 登録日 名 年 生年月日 月 日 昭和 担当医 年 月 登録番号 日 症例識別番号 割り付け群 FAX送付状 CSPORデータセンター行き FAX:03-5298-8536 TEL:03-3254-8029 SELECT BC 緊急有害事象連絡書 この連絡書は、重篤な有害事象が発生してから、あるいは治療期間中および治療終了後30日以内かつ2次治療開始前のあらゆる 死亡が判明してから72時間以内にCSPORデータセンターへFAX送付してください（なお、この連絡は24時間以内にCSPOR 事務局に口頭で報告すると共に、医療機関の長に報告した後になります） 事務局への報告日： 連絡先： 20 TEL: 年 － 月 日 － 連絡書記入者： FAX: － － 1. 有害事象の分類 有害事象発生年月日： 20 年 月 日 □ 死亡： 治療中または、最終治療日より30日以内かつ2次治療開始前 □ 2次治療開始前までの予期されないGrade4の非血液毒性 （CTCAE ver.3.0） □ その他（ ） 2. 有害事象の内容 有害事象の内容 Grade （CTCAE） 因果関係が疑われる治療法・薬物 発生時期（何ヶ月目） コメント： 厚生労働省医薬局及び当該企業への自発報告は、医療機関の規定に従って、研究責任医師の責任において 適切に行ってください。
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