防護管（ケーブルカバー）取付申請書
こしの国広域事務組合　管理者　様
申　請　日
住
平成
年
月
日
所
会 社 ・ 事業 所名
工事施工者
（申　込　者）
会 社 電 話 番 号
㊞　現場責任者氏名
連絡先(携帯電話)
住
取付箇所
所
電柱番号及び区間
(例8010ア1100)
～
取　り　付　け　希　望　日
平成
年
月
日
取　り　外　し　予　定　日
平成
年
月
日
作業内容（取付理由）
１．家屋新築　・　解体
２．道路工事
３．河川工事
４．掘削工事
５．その他（
※　工事が完了し、防護管が不要となりましたらご連絡願います。
＜お問合せ先＞
こしの国広域事務組合
〒９１０－１２１２　福井県吉田郡永平寺町東古市第１０号５番地
TEL：(0776)63-1231　FAX：(0776)63-1232
）

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