ふ ぁ っ く す つうほう よ う し ＦＡＸ１１９通報用紙 いえ そうしん ち く ご ち い き しょうぼう し れ い 筑後地域 消 防 指令センター あなたの家｛１１９で送信してください｝ し れ い ふぁっくす じゅしん へんしん そうしん へんしん ば あ い さいそう しん 【指令センターがＦＡＸを受信すると返信ＦＡＸが送信されます。返信がない場合は再送信してください。】 まるしるし どうしましたか？ 〇 印 をつけてください。 きゅうきゅう か 救 急 です だれ ほんにん 誰 た 火事です かぞく その他 どうしましたか？ ばしょ た 本人・家族・その他 が じ 場所は おし い た い く る し い 教えてください。 しるし 痛い・苦しいところに印 を つけてください まえ しょう じょう 症 状 うしろ なん も 何 が燃え ている いた どう痛 いで すか？ せい おとこ べつ 性 別 ねん れい 年 齢 い しき 意 識 男 ・ おんな にげおく 女 いる ・いない・わからない 逃げ遅れ さい ケガは 歳 ある・ない・わからない た その他 じょうほう じ ぜ ん きにゅう あなたの 情 報 (事前に記入しておいてください) な 名 じゅう 住 まえ 前 ( ) しょ 所 (みやま市 たてものめい 建物名 町 ) かい ( 階 びょういん かかりつけ 病 院 ( といあわせさき み や ま ごうしつ 号室) ) し しょうぼう ほ ん ぶ け い ぼ う か つうしんかかり 問合せ先 みやま市 消 防 本部警防課 通 信 係 で ん わ 電話 せいねん が っ ぴ ねん 生年月日 ( 年 がつ 月 ふぁっくすばんごう FA X 番号( じ 持 びょう 病 にちうまれ 日生 さい 歳) ) ( 0944-62-5125 ) ふぁっくす ＦＡＸ 0944-62-2341
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