インスリン療法中の在宅要介護高齢者の訪問看護利用

在宅医療助成
2014 年度前期
勇美記念財団
在宅医療助成報告書
インスリン療法中の在宅要介護高齢者の
訪問看護利用の実態とその関連要因
―介護支援専門員を対象とした横断調査―
申請代表者：渡辺
筑波大学大学院
看護科学専攻
忍
人間総合科学研究科
博士前期課程 2 年
所属機関所在地：茨城県つくば市天久保 1-1-1
共同研究者：日高紀久江
柴山大賀
提出：平成 27 年 3 月 3 日
Ⅰ．研究の背景
糖尿病患者は 60 歳以上に多く、我が国の高齢化の進展を考えると高齢者の糖尿病療養
管理体制の構築は喫緊の課題である。慢性疾患である糖尿病は、在宅における療養が中心
となる。糖尿病の治療には食事療法、運動療法、薬物療法があり、薬物療法は内服薬の服
用とインスリン注射、ならびに両者が併用される場合もある。高齢者の場合には糖尿病の
罹病期間が長いことや、重度の腎機能の低下などによりインスリン療法を選択せざるを得
ない場合も多く(荒木, 2013)、今後インスリン療法を行う在宅高齢者の増加 (森垣, 2008)が
予想される。高齢糖尿病者の問題点として、加齢に伴う記憶力・理解力・視力・巧緻性の
低下などがインスリン療法の継続を困難にすることが指摘されている (藤井ら, 2007)。高齢
糖尿病者では、インスリンの自己管理をしていても、インスリン単位数の過剰注射による
低血糖で緊急入院となる場合もあり、また認知機能の低下による打ち残しや、注射を打ち
忘れたこと自体を忘れる事例も認められる(永田, 2001)。そのため、日頃から手技の確認を
含め、血糖値のモニタリング、薬物管理や合併症のリスク管理などのサポートが必要と考
えられる。一方、インスリン注射や血糖測定などに援助が必要な場合には、家族が糖尿病
患者のセルフケア行動を代行することになる。しかし、家族形態の変化に伴い、高齢世帯
や独居高齢者が増加している現状から、家族のサポートが得られない場合やサポートする
家族自身も高齢である場合には、社会資源を活用する必要がある。とりわけ、医療的知識
を備えた訪問看護サービスの役割は多大であるが、低血糖のリスクの高い要介護高齢者が
在宅で生活を送る上で、インスリン療法を行っているすべての要介護者が訪問看護サービ
スを利用している訳ではない。高齢者が、訪問看護によりインスリン注射を継続すること
で血糖コントロールが良好であった症例報告もある(三浦, 伊藤, 2011)。その一方で、訪問
看護の利用がなく、訪問介護のなかで介護職員がインスリン注射手順を確認し、注射時に
手を添えるといった行為をせざるを得ない状況もあると報告されている (堀川ら, 2009)。ま
た、2012 年の日本総合研究所による「要介護 4～5 の利用者を対象とした医療の必要性別
訪問看護の利用状況」の調査結果では、インスリン注射実施者のうちの約 4 割が訪問看護
を利用しておらず、排便コントロールや酸素療法といった他の医療ニーズと比べて最も訪
問看護利用者割合が少ない(日本総合研究所, 2012)。
以上のことから、インスリン療法中の在宅要介護高齢者に訪問看護が適切に利用されて
いない現状があることが推察される。
そこで、本研究では、インスリン療法中の在宅要介護高齢者の訪問看護利用に関連する
要因を検討することを目的とし、保健医療サービス利用を説明するアンデルセンの行動モ
デル(Andersen R, Newman JF, 1973)を参考に、インスリン療法中の高齢糖尿病者ならび
に介護支援専門員に関する属性要因・ニーズ要因・利用促進・阻害要因の項目を選定、調
査し、在宅要介護者の介護保険サービス利用選択における訪問看護利用と関連する要因を
明らかにすることを試みた。
II. 研究の目的
本研究の目的は、介護支援専門員への質問紙を用いた聞き取り調査および自記式質問紙
によって、インスリン療法中の在宅要介護高齢者の訪問看護利用の実態とその関連要因を
明らかにすることである。
III. 研究方法
1.
研究デザイン
横断的調査
2.
研究対象
1)
事業所：X 県に所在する A 市、B 市に開設、およびインスリン療法中の 65 歳以上
の要介護者を担当している介護支援専門員が在籍している居宅介護支援事業所の
うち、その管理者から研究参加の同意が得られた居宅介護支援事業所
2)
調査対象者：インスリン療法中の在宅で生活している 65 歳以上の要介護者を担当
する介護支援専門員のうち、研究参加に同意の得られた者
3.
調査期間
2014 年 8 月～2014 年 10 月末日
4.
調査方法
1)
調査用紙(質問ガイド)を用いた、インスリン療法中の在宅要介護高齢者とその家族
介護者の情報について、介護支援専門員への聞き取り調査
2)
介護支援専門員に対する介護支援専門員背景についての自記式質問紙調査
5.
調査項目および概念枠組み（図 1)
素因
利用促進-阻害要因
ニード要因
[利用者背景]
[利用者の経済状態]
[利用者の身体状況]
利用者の性別・年齢
収入源・年金種別
要介護度
同居家族の有無
介護支援専門員が判断する利用者の
障害高齢者の日常生活自立度
同居家族人数
経済状態
認知症高齢者の日常生活自立度
主介護者の有無
[介護者背景]
併存疾患
主介護者と同居の有無
主介護者の年齢・性別・続柄
医療処置の有無と内容
主介護者の仕事の有無
ここ 2 年以内の入院の有無
副介護者の有無
介護支援専門員が判断する利用者の
介護支援専門員が判断する主介護者
健康状態
の健康状態
[糖尿病療養管理状況]
介護支援専門員が判断する主介護者
糖尿病合併症の有無と種類
と利用者との関係
HbA 1 c
[介護支援専門員の糖尿病療養管理
インスリンの種類・回数・単位
の認識と訪問看護導入時の判断 ]
インスリン治療歴
糖尿病管理目的の介護サービス利用
インスリン自己管理度・支援者
の必要度
自己血糖測定の実施の有無・回数
糖尿病管理目的の訪問看護の必要度
自己血糖測定の自己管理度・支援者
訪問看護導入を検討する際の困難
過去 1 か月の低血糖の有無
事由の有無とその内容
受診頻度
[介護支援専門員背景]
糖尿病に関する医師と介護支援専門
介護支援専門員の年齢・性別
員の連携の有無
介護支援専門員の経験年数
[介護保険サービス利用状況]
介護支援専門員の基礎資格
介護保険サービス利用状況
所属事業所の開設主体
糖尿病管理目的で利用している介護
併設の事業所の有無と種別
保険サービス
主治医の意見書の
「医学的管理の必要性」の記載内容
訪問看護利用の有無
[訪問看護の利用実態]
糖尿病管理を意図した訪問看護利用か・訪問看護の利用頻度
 介護支援専門員が担当する要介護者数・糖尿病の要介護者数・インスリン療法中の
要介護者数
 インスリン療法中の在宅要介護者への生活支援上の困難なことや今後の課題 (自由記載)
6.
調査手順
1)
調査事業所ならびに対象者への研究依頼
研究参加への説明、同意の確認のいずれも、事業所・利用者および家族・介護支
援専門員のそれぞれに対し、研究者が直接行った。
(1) A 市、B 市にある居宅介護支援事業所に対し、電話にて研究の主旨およびインス
リン療法中の要介護者が利用しているかどうかを確認し、事業所に選択基準を満
たした利用者がいる場合、研究内容の説明のための事業所訪問の可否と日程につ
いて確認した。
(2) 承諾の得られた事業所へ訪問し、研究の主旨・目的・方法を説明し、事業所長ま
たは管理者の研究参加の内諾を得た。
(3) 内諾が得られた事業所名を倫理委員会へ提出した。
(4) 倫理委員会承認後、内諾の得られた事業所へ電話連絡し、訪問日程を決定した。
(5) 内諾の得られた事業所へ訪問し、事業所長または管理者に研究主旨・目的・方法
等について改めて説明し、研究対象施設の承諾を文書にて確認した。
(6) インスリン療法中の要介護者を担当している介護支援専門員へ、研究の主旨・目
的・方法・調査内容を説明し、口頭にて内諾を得た。
(7) 内諾の得られた介護支援専門員が担当する、インスリン療法中の利用者を選定・
紹介していただき、あらかじめ利用者または家族へ研究の目的や倫理的配慮な
ど研究概要について説明した上で、承諾が得られた利用者および家族へ研究説明
のため調査員が自宅に同行訪問することの確認と日程調整をしていただいた。
(8) 承諾が得られた利用者宅への同行訪問は、介護支援専門員の業務内での訪問日に
合わせ、スケジュール調整を行い、決定された訪問日時に介護支援専門員の自動
車に調査員も自動車で同行し訪問した。
(9) 利用者宅訪問時、研究の主旨・目的・方法・調査内容、および主治医の意見書や
認定調査記録の転記やその他の利用者情報について介護支援専門員から聴取し
調査用紙に記入することを説明し、文書にて同意を確認した。
(10) 利用者の同意を確認した後、事業所に戻ってから、介護支援専門員に対し文書
を用いて研究参加の同意の確認を行い、調査開始とした。
2)
対象者からの質問紙の回収
聞き取り調査用紙(1 部)と介護支援専門員が記入した質問紙(1 部)は、記入または
回答を得た当日に大学へ持ち帰った。
7.
分析方法
1)
測定したすべての変数について記述統計
2)
「訪問看護利用の有無」との関連：フィッシャーの正確確率検定
有意水準は 5％
両側検定
EZR Ver.1.26 (Kanda.Y,2013) で分析
3)
自由記載の質問項目については「インスリン療法中の在宅要介護者を支援する
上での困難」と「今後、インスリン療法を行っている在宅要介護高齢者を支援
する上での課題」のうち、訪問看護利用にかかるものについて、それぞれ相応
する記述を抽出、意味内容が同じものを分類し、回答数をあげた。その後、慢
性看護の研究者が分類内容および回答数の妥当性を確認した。
8.
倫理的配慮
1)
事業所・介護支援専門員
文書により同意を確認
2)
利用者・家族
個人情報を担当の介護支援専門員から聞き取り調査することについて文書により
同意を確認
3)
筑波大学「医の倫理委員会」の承認を得た。(承認番号第 879-1 号)
IV. 結果
１. 調査対象地域の特性
X 県は関東地方の県であり、A 市および B 市は X 県の南部に所在する。A 市には居
宅介護支援事業所が 15 ヶ所、訪問看護事業所が 3 ヶ所あり、B 市では居宅介護支援
事業所が 17 ヶ所、訪問看護事業所が 2 ヶ所開設されている(厚生労働省, 2014a)。ま
た人口構成として、A 市の高齢化率は 26.4％、B 市は 25.7％となっており、全国の高
齢化率 26.0％とほぼ等しい地域である(2014 年 10 月 1 日現在)。
２. 調査協力介護支援事業所
調査協力事業所は A 市 8 か所、B 市 6 ヵ所の合計 14 か所であった。その事業所に
在籍している 25 名の介護支援専門員から調査の協力を得た。
３. 調査対象となった介護支援専門員の背景
調査対象であった介護支援専門員に関する結果については、表 1-1、1-2、3-4 に示す。
４. インスリン療法中の在宅要介護高齢者の訪問看護利用の実態
結果は表 1-3 に示す。
５. インスリン療法中の在宅要介護高齢者の訪問看護利用に関連する要因の実態
1) インスリン療法中の在宅要介護高齢者における訪問看護利用の「素因」の実態
本研究の「素因」として利用者背景について調査した。結果は表 2 に示す。
2) インスリン療法中の在宅要介護高齢者における訪問看護利用の「利用促進 -阻害要因」
の実態
訪問看護利用にかかる「利用促進-阻害要因」として、本研究では利用者の経済状
態、介護者背景、介護支援専門員の糖尿病療養管理の認識と訪問看護導入時の判断、
介護支援専門員背景について調査した。結果はそれぞれ表 3-1、3-2、3-3、3-4 に示す。
なお、介護支援専門員背景については、調査対象の介護支援専門員の背景で先述し
たとおりである。
3) インスリン療法中の在宅要介護高齢者における訪問看護利用の「ニード要因」の
実態
本研究の「ニード要因」として、利用者の身体状況、糖尿病療養管理状況、介護保
険サービス利用状況について調査した。結果はそれぞれ表 4-1、4-2、4-3 に示す。
６. インスリン療法中の在宅要介護高齢者の訪問看護利用の関連要因 (後出の図 2 参照)
1) 「素因」と「訪問看護利用の有無」の関連
「素因」と「訪問看護利用の有無」の関連についての結果は表 5 のとおりである。
2) 「利用促進-阻害要因」と「訪問看護利用の有無」の関連
「利用促進-阻害要因」と「訪問看護利用の有無」の関連についての結果は表 6-1、
6-2、6-3、6-4 に示す。
3) 「ニード要因」と「訪問看護利用の有無」の関連
「ニード要因」と「訪問看護利用の有無」の関連についての結果は、表 7-1、7-2、
7-3、7-4、7-5 に示す。
７. 介護支援専門員が捉えるインスリン療法中の在宅要介護高齢者への支援上の困難と課
題
結果については表 8-1、8-2 に示す。
表1-1
介護支援専門員が担当する要介護者人数
項目
ｎ
(%)
担当する要介護者数
平均値 (標準偏差) 31.24 (6.95)
担当する糖尿病の利用者数
平均値 (標準偏差)
4.56 (3.24)
担当するインスリン療法中の利用者数
平均値 (標準偏差)
1人
2人
3人
1.44 (0.58)
15
9
1
(60)
(36)
(4)
ｎ
(%)
8
2
3
1
(57)
(14)
(21)
(7)
表1-3
訪問看護利用状況 (N = 7)
項目
ｎ
(%)
糖尿病管理目的の訪問看護利用者数
6
(86)
表1-2
調査対象となった介護支援専門員数別の事業所数 (N = 14)
項目
調査対象となった
1事業所あたりの介護支援専門員数別の事業所数
1人
2人
3人
4人
訪問看護利用者の利用頻度
週に1回以上
週に1回
2週に1回
3
3
1
(43)
(43)
(14)
訪問看護利用者の1回あたりの利用時間
1回30分
1回60分
2
5
(29)
(71)
表2
利用者背景 (N = 32)
項目
ｎ
(％)
年齢
平均値 (標準偏差)
78.5 (7.13)
年代
65歳以上75歳未満
75歳以上
10
22
(31)
(69)
性別
男性
女性
14
18
(44)
(56)
同居家族の有無
有
無
28
4
(88)
(12)
同居家族人数
平均値 (標準偏差)
同居家族人数
0人
1人
2～3人
4人
4
4
17
7
(13)
(13)
(53)
(22)
主介護者の有無
有
無
31
1
(97)
(3)
主介護者と同居の有無 (n = 31) 有
無
26
5
(84)
(16)
2.56 (1.74)
表3-1
利用者の経済状態 (N = 32)
項目
収入
生活保護
年金収入のみ
年金以外の収入あり
年金種別
なし
国民年金
厚生年金
共済年金
介護支援専門員からみた経済状態
とても困窮している
少し困窮している
どちらかというと困窮している
どちらかというと裕福である
まあまあ裕福である
とても裕福である
表3-2
介護者背景 (N = 31)
項目
主介護者の年齢
主介護者の年代
65歳未満
65歳以上75歳未満
75歳以上
主介護者の性別
男性
女性
主介護者の続柄
配偶者
子
子の配偶者
その他
主介護者の仕事の有無有
無
副介護者の有無
有
無
介護支援専門員の判断による介護者の健康状態
非常に悪い
少し悪い
どちらかというと悪い
どちらかというと良い
まあまあ良い
非常に良い
介護支援専門員の判断による主介護者と利用者の関係性
非常に悪い
少し悪い
どちらかというと悪い
どちらかというと良い
まあまあ良い
非常に良い
平均値（標準偏差）
ｎ
(％)
3
6
23
3
14
14
1
(9)
(19)
(72)
(9)
(44)
(44)
(3)
2
2
11
8
7
2
(6)
(6)
(34)
(25)
(22)
(6)
ｎ
(％)
64(SD13.18)
16
(50)
6
(19)
9
(28)
9
(29)
22
(71)
13
(42)
8
(26)
7
(23)
3
(10)
20
(65)
11
(35)
24
(77)
7
(23)
1
4
1
7
16
2
(3)
(13)
(3)
(23)
(52)
(7)
1
1
2
9
7
11
(3)
(3)
(7)
(29)
(23)
(36)
表3-3
介護支援専門員の糖尿病療養管理の認識と訪問看護導入時の判断 (N = 32)
項目
糖尿病管理目的の介護保険サービス必要度(介護支援専門員の判断による)
まったく必要ない
あまり必要ない
どちらかというと必要ない
どちらかというと必要である
少し必要である
とても必要である
糖尿病管理目的の訪問看護必要度(介護支援専門員の判断による)
まったく必要ない
あまり必要ない
どちらかというと必要ない
どちらかというと必要である
少し必要である
とても必要である
訪問看護利用困難事由の有無
有
無
訪問看護利用困難事由(複数回答)
利用者が希望しない
支給限度額上、訪問看護を十分に入れられない
対応してくれる訪問看護ステーションが少ない
訪問看護の必要性の判断が難しい
医師の指示書が入手しづらい
訪問看護に来てほしい時間・曜日・回数が合わない
訪問看護でどのようなことができるのかわからない
その他
糖尿病に関する主治医との連携(介護支援専門員)
連絡とっていない
連絡とっている
n
(％)
3
5
3
9
5
7
(9)
(16)
(9)
(28)
(16)
(22)
3
7
7
5
3
7
(9)
(22)
(22)
(16)
(9)
(22)
16
16
(50)
(50)
12
6
5
5
1
1
0
1
(38)
(19)
(16)
(16)
(3)
(3)
(0)
(3)
25
7
(78)
(22)
表3-4
介護支援専門員背景 (N = 25)
項目
年齢
年代
性別
経験年数
平均値(標準偏差)
(％)
6
7
11
1
4
21
(24)
(28)
(44)
(4)
(16)
(84)
8
17
1
3
20
4
9
6
6
4
(32)
(68)
(4)
(12)
(80)
(16)
(36)
(24)
(24)
(16)
11
10
7
7
6
6
6
6
4
9
(44)
(40)
(28)
(28)
(24)
(24)
(24)
(24)
(16)
(36)
48.72(8.72)
30代
40代
50代
60代
男性
女性
平均値(標準偏差)
5年未満
5年以上
基礎資格(複数回答) 薬剤師
看護師・准看護師
介護福祉士
社会福祉士
所属事業所開設主体社会福祉法人
医療法人
営利法人(会社)
社団・財団法人
併設施設・事業所(複数回答）
訪問介護
通所リハビリテーション
訪問看護
通所介護
介護老人保健施設
介護老人福祉施設
短期入所生活介護
短期入所療養介護
病院・診療所
その他事業所
ｎ
6.94(4.2)
表4-1
利用者の身体状況 (N = 32)
項目
ｎ
(％)
介護度
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
7
8
9
4
4
(22)
(25)
(28)
(13)
(13)
障害高齢者の日常生活自立度
自立
J1
J2
A1
A2
B1
B2
C1
1
2
6
6
7
7
2
1
(3)
(6)
(19)
(19)
(22)
(22)
(6)
(3)
認知症高齢者の日常生活自立度
自立
Ⅰ
Ⅱa
Ⅱb
Ⅲa
Ⅲb
Ⅳ
9
6
5
6
3
2
1
(28)
(19)
(16)
(19)
(9)
(6)
(3)
併存疾患(複数回答)
脳血管疾患
心疾患
がん
腎臓疾患
精神疾患
肺疾患
難病
その他
(高血圧)
(認知症)
15
11
4
4
1
1
0
15
11
4
(47)
(34)
(13)
(13)
(3)
(3)
(0)
(47)
(34)
(13)
医療処置の有無
有
無
1
31
(3)
(97)
二年以内の入院
有
無
22
10
(69)
(31)
5
4
6
11
6
0
(16)
(13)
(19)
(34)
(19)
(0)
介護支援専門員からみた利用者の健康状態
非常に悪い
少し悪い
どちらかというと悪い
どちらかというと良い
まあまあ良い
とても良い
表4-2
糖尿病療養管理状況 (N = 32)
項目
ｎ
(％)
インスリン製剤種別
混合型
持続型溶解
2種併用
超速効型
18
7
6
1
(56)
(22)
(19)
(3)
インスリン注射回数
1回
2回
3回
4回
11
16
4
1
(34)
(50)
(13)
(3)
インスリンを開始してからの期間
1年未満
1年以上5年未満
5年以上10年未満
10年以上
3
8
6
15
(9)
(25)
(19)
(47)
インスリン自己管理度
自立
一部介助
依存
12
9
11
(38)
(28)
(34)
インスリン介助者 (複数回答)
家族
介護職
看護職
18
3
2
(56)
(9)
(6)
自己血糖測定実施の有無
有
無
27
5
(84)
(16)
自己血糖測定の回数 (n = 27)
1回
2回
3回
不定期
6
14
1
6
(22)
(52)
(4)
(22)
自己血糖測定の自立度 (n = 27)
自立
一部介助
依存
11
4
12
(41)
(15)
(44)
14
1
3
(52)
(4)
(1)
無
(不明者)
1
8
19
4
(3)
(25)
(59)
(13)
1か月に1回
1か月以上の間隔で1回
2週間に1回
24
5
3
(75)
(16)
(9)
自己血糖測定介助者 (n = 16・複数回答)　家族
介護職
看護職
過去1か月の低血糖の有無
受診頻度
有
症状有
症状無・70mg/dl以下
表4-3
介護保険サービス利用状況 (N = 32)
項目
ｎ
(％)
利用している介護保険サービス (複数回答)
福祉用具貸与
通所リハビリテーション
通所介護
訪問介護
福祉用具販売
訪問看護
住宅改修
訪問入浴
短期入所療養介護
訪問リハビリテーション
居宅療養管理指導
短期入所生活介護
認知症対応型通所介護
その他
17
15
10
8
8
7
7
2
2
1
1
1
0
1
(53)
(47)
(31)
(25)
(25)
(22)
(22)
(6)
(6)
(3)
(3)
(3)
(0)
(3)
糖尿病管理目的で利用している介護保険サービス (複数回答)
訪問看護
通所リハビリテーション
訪問介護
通所介護
短期入所生活介護
短期入所療養介護
訪問入浴
訪問リハビリテーション
居宅療養管理指導
福祉用具貸与
福祉用具販売
住宅改修
認知症対応型通所介護
その他(配食サービス)
6
6
5
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
(19)
(19)
(16)
(3)
(3)
(3)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(3)
24
18
14
12
7
7
5
4
0
0
(75)
(56)
(44)
(38)
(22)
(22)
(16)
(13)
(0)
(0)
主治医の意見書に記載のある医療系サービス (複数回答)
通所リハビリテーション
短期入所療養介護
訪問看護
訪問リハビリテーション
訪問診療
看護職員の訪問による相談・支援
訪問栄養指導
訪問薬剤管理指導
訪問歯科診療
訪問歯科衛生指導
表5
訪問看護利用に関連する要因 (素因)
利用者背景
有
訪問看護利用（N = 32）
(%)
無
(%)
P
年代
65歳以上75歳未満
75歳以上
3
4
(30)
(18)
7
18
(70)
(82)
.65
男性
女性
2
5
(14)
(28)
12
13
(86)
(72)
.43
有
無
6
1
(21)
(25)
22
3
(79)
(75)
›.99
1
3
3
0
(25)
(75)
(18)
(0)
3
1
14
7
(75)
(25)
(82)
(100)
.03＊
性別
同居家族の有無
同居家族の人数
0人
1人
2～3人
4人以上
主介護者の有無
有
無
7
0
(23)
(0)
24
1
(77)
(100)
›.99
主介護者と同居の有無
有
無
4
3
(15)
(50)
22
3
(85)
(50)
.10
フィッシャーの正確確率検定(両側）, * : p < 0.05
表6-1
訪問看護利用に関連する要因 (利用促進要因)
訪問看護利用（N = 32）
有
(%)
無
(%)
利用者の経済状態
P
収入源
生活保護
年金収入のみ
年金以外の収入あり
年金種別
なし
国民年金
厚生年金
共済年金
介護支援専門員が判断する利用者の経済状態
とても困窮している
少し困窮している
どちらかというと困窮している
どちらかというと裕福である
まあまあ裕福である
とても裕福である
1
1
5
(33)
(17)
(22)
2
5
18
(67)
(83) ›.99
(78)
1
3
3
0
(33)
(21)
(21)
(0)
2
11
11
1
(67)
(79)
›.99
(79)
(100)
0
1
2
2
1
1
(0)
(50)
(18)
(25)
(14)
(33)
2
1
9
6
6
1
(100)
(50)
(82)
(75)
(86)
(67)
.70
フィッシャーの正確確率検定(両側）, * : p < 0.05
表6-2
訪問看護利用に関連する要因 (利用促進要因)
訪問看護利用（N = 32）
有
(%)
無
(%)
介護者背景
主介護者の年代
性別
P
65歳未満
65歳以上75歳未満
75歳以上
男性
女性
3
2
2
1
6
(19)
(33)
(22)
(20)
(22)
13
4
7
4
21
有
無
有
無
3
2
0
2
4
3
4
3
(23)
(25)
(0)
(67)
(20)
(27)
(17)
(38)
10
6
7
1
16
8
20
5
(77)
(75)
(100)
(33)
(80)
(73)
(83)
(63)
0
2
1
0
4
0
(0)
(50)
(100)
(0)
(25)
(0)
1
2
0
7
12
2
(100)
(50)
(0)
(100)
(75)
(100)
.15
0
1
0
2
2
2
(0)
(100)
(0)
(22)
(29)
(18)
1
0
2
7
5
9
(100)
(0)
(100)
(78)
(71)
(82)
.65
主介護者の続柄
配偶者
子
子の配偶者
その他
主介護者の仕事の有無
副介護者の有無
介護支援専門員が判断する主介護者の健康状態
非常に悪い
少し悪い
どちらかというと悪い
どちらかというと良い
まあまあ良い
非常に良い
介護支援専門員が判断する主介護者と利用者の関係性
非常に悪い
少し悪い
どちらかというと悪い
どちらかというと良い
まあまあ良い
非常に良い
フィッシャーの正確確率検定(両側）, * : p < 0.05
(81)
(67) .85
(78)
(80)
›.99
(78)
.15
.68
.33
表6-3
訪問看護利用に関連する要因 (利用促進要因)
介護支援専門員の糖尿病療養管理への認識と
訪問看護導入時の判断
訪問看護利用（N = 32）
有
(%)
無
(%)
糖尿病管理目的の介護保険サービス必要度 (介護支援専門員の判断による)
まったく必要ない
0
(0)
あまり必要ない
0
(0)
どちらかというと必要ない
0
(0)
どちらかというと必要
2 (22)
少し必要
2 (40)
とても必要
3 (43)
3 (100)
5 (100)
3 (100)
7 (78)
3 (60)
4 (57)
糖尿病管理目的の訪問看護必要度 (介護支援専門員の判断による)
まったく必要ない
0
あまり必要ない
0
どちらかというと必要ない
0
どちらかというと必要
2
少し必要
0
とても必要
5
(0)
(0)
(0)
(40)
(0)
(71)
3
7
7
3
3
2
訪問看護利用困難事由の有無
P
.44
(100)
(100)
(100)
＊
<.01
(60)
(100)
(29)
有
無
1
6
(6)
(38)
15
10
(94)
(63)
有
無
1
6
(20)
(22)
4
21
(80)
›.99
(78)
訪問看護の必要性の判断が難しい
有
無
0
7
(0)
(26)
5 (100)
20 (74)
支給限度額上、訪問看護を十分に入れられない
有
無
1
6
(17)
(23)
5
20
利用者が希望しない
有
無
0
7
(0)
(35)
12 (100)
.03＊
13 (65)
医師の指示書が入手しづらい
有
無
0
7
(0)
(23)
1 (100)
›.99
24 (77)
訪問看護に来てほしい時間・曜日・回数が合わない
有
無
1 (100)
6 (19)
訪問看護利用困難事由 (複数回答)
対応してくれる訪問看護ステーションが少ない
フィッシャーの正確確率検定(両側）, * : p < 0.05
0
25
.08
.56
(83)
›.99
(77)
(0)
(81)
.22
表6-4
訪問看護利用に関連する要因 (利用促進要因)
訪問看護利用（N = 32）
有
(%)
無
(%)
介護支援専門員の背景
介護支援専門員の年代
P
30代
40代
50代
60代
1
1
4
1
(14)
(14)
(25)
(50)
6
6
12
1
(86)
(86)
(75)
(50)
男性
女性
1
6
(20)
(22)
4
21
(80)
›.99
(78)
5年未満
5年以上
2
5
(20)
(23)
8
17
(80)
›.99
(77)
有
無
0
7
(0)
(23)
1
24
(100)
›.99
(77)
看護師・准看護師
有
無
1
6
(33)
(21)
2
23
(67)
(79)
介護福祉士
有
無
6
1
(22)
(20)
21
4
(78)
›.99
(80)
社会福祉士
有
無
1
6
(20)
(22)
4
21
(80)
›.99
(78)
社会福祉法人
医療法人
社団・財団法人
営利法人(会社)
0
3
3
1
(0)
(38)
(50)
(14)
11
5
3
6
(100)
(63)
＊
.04
(50)
(86)
有
無
3
4
(50)
(15)
3
22
(50)
(85)
.10
介護老人保健施設
有
無
3
4
(38)
(17)
5
20
(63)
(83)
.33
介護老人福祉施設
有
無
0
7
(0)
(27)
6
19
(100)
(73)
.30
訪問看護ステーション
有
無
5
2
(56)
(8)
4
21
(44)
.01＊
(91)
訪問介護事業所
有
無
6
1
(46)
(5)
7
18
(54)
.01＊
(95)
通所介護事業所
有
無
0
7
(0)
(30)
9
16
通所リハビリテーション
有
無
6
1
(43)
(6)
8
17
短期入所生活介護
有
無
0
7
(0)
(26)
5
20
(100)
(74)
.56
短期入所療養介護
有
無
3
4
(38)
(17)
5
20
(63)
(83)
.33
性別
経験年数
基礎資格(複数回答)
薬剤師
所属事業所開設主体
併設事業所(複数回答)
病院・診療所
フィッシャーの正確確率検定(両側）, * : p < 0.05
(100)
(70)
.70
.54
.15
(57)
.03＊
(94)
表7-1
訪問看護利用に関連する要因 (ニード要因)
利用者の身体状況
有
訪問看護利用 (N = 32)
(%)
無
(%)
P
介護度
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
2
1
2
0
2
(29)
(13)
(22)
（0）
(50)
5
7
7
4
2
(71)
(88)
(78)
(100)
(50)
.54
障害高齢者の日常生活自立度
自立
J
A
B
C
1
3
1
1
1
(100)
(38)
(8)
(11)
(100)
0
5
12
8
0
（0）
(63)
(92)
(89)
（0）
.03＊
認知症高齢者の日常生活自立度
自立
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
M
2
0
3
2
0
0
(22)
（0）
(27)
(40)
（0）
（0）
7
6
8
3
1
0
(78)
(100)
(73)
(60)
(100)
（0）
.58
有
無
1
6
(7)
(35)
14
11
(93)
(65)
.09
心疾患
有
無
0
7
（0）
(33)
11
14
(100)
(67)
.07
がん
有
無
1
6
(25)
(21)
3
22
(75)
(79)
›.99
腎臓疾患
有
無
1
6
(25)
(21)
3
22
(75)
(79)
›.99
精神疾患
有
無
0
7
（0）
(23)
1
24
(100)
(77)
›.99
肺疾患
有
無
1
6
(100)
(19)
0
25
（0）
(81)
.22
医療処置の有無
有
無
1
6
(100)
(19)
0
25
（0）
(81)
.22
二年以内の入院
有
無
3
4
(14)
(40)
19
6
(86)
(60)
.17
1
2
1
2
1
(20)
(50)
(17)
(18)
(17)
4
2
5
9
5
(80)
(50)
(83)
(82)
(83)
.82
併存疾患 (複数回答)
脳血管疾患
介護支援専門員が判断する利用者の健康状態
非常に悪い
少し悪い
どちらかというと悪い
どちらかというと良い
まあまあ良い
フィッシャーの正確確率検定(両側）, * : p < 0.05
表7-2
訪問看護利用に関連する要因 (ニード要因)
糖尿病療養管理状況
有
訪問看護利用 (N = 32)
（%）
無
（%）
P
インスリン製剤種別
超速効型
混合型
持続型溶解
2種併用
1
4
1
1
(100)
(22)
(14)
(17)
0
14
6
5
（0）
(78)
(86)
(83)
.46
インスリン注射回数
1回/1日
2回/1日
3回/1日
4回/1日
3
3
1
0
(27)
(19)
(25)
（0）
8
13
3
1
(73)
(81)
(75)
(100)
.88
インスリンを開始してからの期間
1年未満
1年以上5年未満
5年以上10年未満
10年以上
1
3
1
2
(33)
(38)
(17)
(13)
2
5
5
13
(67)
(63)
(83)
(87)
.49
インスリン自己管理度
自立
一部介助
依存
1
3
3
(8)
(33)
(27)
11
6
8
(92)
(67)
(73)
.32
インスリン介助者 (複数回答)
家族
介護職
看護職
5
1
2
(28)
(33)
(100)
13
2
0
(72)
(67)
（0）
.14
自己血糖測定実施の有無
有
無
7
0
(26)
（0）
20
5
(74)
(100)
.56
自己血糖測定の回数 (n = 27)
1回/1日
2回/1日
3回/1日
不定期
3
4
0
0
(50)
(29)
（0）
（0）
3
10
1
6
(50)
(71)
(100)
(100)
.26
自己血糖測定の自立度 (n = 27)
自立
一部介助
依存
1
3
3
(9)
(75)
(25)
10
1
9
(91)
(25)
(75)
.05＊
自己血糖測定介助者 (n = 16・複数回答)
家族
介護職
看護職
4
1
2
(29)
(100)
(67)
10
0
1
(71)
（0）
(33)
.23
フィッシャーの正確確率検定(両側）, * : p < 0.05
表7-3
訪問看護利用に関連する要因 (ニード要因)
糖尿病療養管理状況(つづき)
有
過去1か月の低血糖の有無
有
症状有
症状無・血糖値70mg/dl以下
無
不明
受診頻度
2週間に1回
1か月に1回
1か月以上の間隔で1回
糖尿病に関する主治医との連携 (介護支援専門員)
連絡とっている
連絡とっていない
フィッシャーの正確確率検定(両側）, * : p < 0.05
訪問看護利用 (N = 32)
（%）
無
（%）
P
0
2
5
0
（0）
(25)
(26)
（0）
1
6
14
4
(100)
(75)
(74)
(100)
.78
1
5
1
(33)
(21)
(20)
2
19
4
(67)
(79)
(80)
.80
3
4
(43)
(16)
4
21
(57)
(84)
.16
表7-4
訪問看護利用に関連する要因 (ニード要因)
介護保険サービス利用状況
有
利用している介護保険サービス(複数回答)
訪問介護
有
無
訪問看護利用 (N = 32)
(%)
無
(%)
4
3
(50)
(13)
4
21
(50)
(88)
P
.05
＊
訪問入浴
有
無
1
6
(50)
(20)
1
24
(50)
(80)
.40
訪問リハビリテーション
有
無
0
7
(0)
(23)
1
24
(100)
(77)
›.99
居宅療養管理指導
有
無
1
6
(100)
(19)
0
25
(0)
(81)
.22
通所介護
有
無
1
6
(10)
(27)
9
16
(90)
(73)
.39
通所リハビリテーション
有
無
3
4
(20)
(24)
12
13
(80)
(77)
›.99
短期入所生活介護
有
無
0
7
(0)
(23)
1
24
(100)
(77)
›.99
短期入所療養介護
有
無
0
7
(0)
(23)
2
23
(100)
(77)
›.99
福祉用具貸与
有
無
2
5
(12)
(33)
15
10
(88)
(67)
.21
福祉用具販売
有
無
1
6
(13)
(25)
7
18
(88)
(75)
.65
住宅改修
有
無
0
7
(0)
(28)
7
18
(100)
(72)
.30
糖尿病管理目的で利用している介護保険サービス(複数回答)
訪問介護
有
2
(40)
無
5
(19)
3
22
(60)
(82)
.30
通所介護
有
無
0
7
(0)
(23)
1
24
(100)
(77)
›.99
通所リハビリテーション
有
無
2
5
(33)
(19)
4
21
(67)
(81)
.59
短期入所生活介護
有
無
0
7
(0)
(23)
1
24
(100)
(77)
›.99
短期入所療養介護
有
無
0
7
(0)
(23)
1
24
(100)
(77)
›.99
フィッシャーの正確確率検定(両側）, * : p < 0.05
表7-5
訪問看護利用に関連する要因 (ニード要因)
介護保険サービス利用状況(つづき)
有
訪問看護利用（N = 32）
(%)
無
主治医の意見書「医学的管理の必要性」の記載内容(複数回答)
訪問診療
有
3
(43)
無
4
(16)
(%)
4
21
(57)
(84)
P
.16
訪問看護
有
無
6
1
(43)
(6)
8
17
(57)
(94)
看護職員の訪問による相談・支援
有
無
2
5
(29)
(20)
5
20
(71)
(80)
.63
訪問薬剤管理指導
有
無
0
7
(0)
(25)
4
21
(100)
(75)
.55
訪問リハビリテーション
有
無
2
5
(17)
(25)
10
15
(83)
(75)
.68
短期入所療養介護
有
無
3
4
(17)
(29)
15
10
(83)
(71)
.67
訪問栄養指導
有
無
1
6
(20)
(22)
4
21
(80)
(78)
›.99
通所リハビリテーション
有
無
4
3
(17)
(38)
20
5
(83)
(63)
.33
フィッシャーの正確確率検定(両側）, * : p < 0.05
.03
＊
表8-1
インスリン療法中の在宅要介護高齢者への支援に関する困難や今後の課題について
インスリン療法中の在宅要介護高齢者への訪問看護利用に関する困難
N = 25
n
訪問看護の利用には経済的な負担が大きいこと
4
利用者がサービスの利用を拒否すること
2
インスリン注射を打つ時間帯が同じため訪問看護の事業所が対応できないこと
2
医療との連携が取りにくいこと
2
介護支援専門員がサービス導入の判断に難しさを感じていること
1
対応のできる訪問看護事業所が少ないこと
1
注射だけのために訪問看護を入れるわけにはいかないこと
1
現状ではインスリン注射は訪問看護でしか対応できないこと
1
平成27年度の法改正によりサービスが受けられなくなるかもしれないこと
1
表8-2
インスリン療法中の在宅要介護高齢者への支援に関する困難や今後の課題について
インスリン療法中の在宅要介護高齢者への訪問看護導入に関する今後の課題
N = 25
n
毎日短時間で訪問看護を利用できるシステムをつくること
1
対応できる訪問看護事業所が増えること
1
訪問看護の短時間利用でインスリン注射のフォローをすること
1
介護支援専門員が専門的な知識を得ること
1
図2
訪問看護利用の関連要因の結果
素因
利用促進-阻害要因
ニード要因
[利用者背景]
[利用者の経済状態]
[利用者の身体状況]
利用者の性別・年齢
収入源・年金種別
要介護度
同居家族の有無
介護支援専門員が判断する利用者の
障害高齢者の日常生活自立度
同居家族人数 (p=.03)
経済状態
(p=.03)
主介護者の有無
[介護者背景]
認知症高齢者の日常生活自立度
主介護者と同居の有無
主介護者の年齢・性別・続柄
併存疾患
主介護者の仕事の有無
医療処置の有無と内容
副介護者の有無
ここ 2 年以内の入院の有無
介護支援専門員が判断する主介護者の
介護支援専門員が判断する利用者
健康状態
の健康状態
介護支援専門員が判断する主介護者と
[糖尿病療養管理状況]
利用者との関係
糖尿病合併症の有無と種類
[介護支援専門員の糖尿病療養管理の
HbA 1 c
認識と訪問看護導入時の判断]
インスリンの種類・回数・単位
糖尿病管理目的の介護サービス利用の
インスリン治療歴
必要度
インスリン自己管理度・支援者
糖尿病管理目的の訪問看護の必要度
自己血糖測定実施の有無・回数
(p<.01)
自己血糖測定の自己管理度
訪問看護導入を検討する際の困難事由
(p=.05)・支援者
の有無とその内容のうち
過去 1 か月の低血糖の有無
「利用者が希望しない」 (p=.03)
受診頻度
[介護支援専門員背景]
糖尿病に関する医師と介護支援
介護支援専門員の年齢・性別
専門員の連携の有無
介護支援専門員の経験年数
[介護保険サービス利用状況 ]
介護支援専門員の基礎資格
介護保険サービス利用状況のうち
所属事業所の開設主体 (p=.04)
「訪問介護」利用の有無 (p=.05)
併設の事業所の有無と種別のうち、
糖尿病管理目的で利用している
「訪問看護ステーション」 (p=.01)
介護保険サービス
「訪問介護事業」 (p=.03)
主治医の意見書「医学的管理の必
「通所リハビリテーション」 (p=.03)
要性」の記載内容のうち
「訪問看護」の記載の有無 (p=.03)
訪問看護利用の有無
※
※(
部(網掛け)は、統計的有意差がみられた項目
)内は有意差
V. 考察
１. インスリン療法中の在宅要介護高齢者の訪問看護利用の実態
今回の調査対象であった A 市 B 市の居宅介護支援事業所を利用中のインスリン療法
中の在宅で生活する要介護高齢者 32 名のうち、訪問看護を利用していたのは 7 名で、
約 8 割の者には利用されていなかった。要介護 4～5 の者を対象とした調査ではイン
スリン注射者の約 4 割に利用がされていないという報告があるが (日本総合研究所,
2012)、その結果と比べ、今回の調査では要介護度が限定されていないという前提を加
味しても、インスリン療法中の在宅要介護高齢者の訪問看護利用が少ない実態が明ら
かとなった。
２. インスリン療法中の在宅要介護高齢者の訪問看護利用に関連する要因の実態
1) インスリン療法中の在宅要介護高齢者における訪問看護利用の「素因」の実態
今回の調査対象であった A 市 B 市の居宅支援事業所を利用中のインスリン療法中の
在宅要介護高齢者は 32 名であり、そのうち 75 歳以上の者は 22 名(69％)と後期高齢者
の割合が高かったが、同居家族や主介護者がいる者がほとんどであった。利用者本人
を除いた同居家族人数も平均 2.6 人であり、平成 22 年国勢調査による一般世帯の 1
世帯当たりの人員 2.42 人(総務省統計局, 2011)と比べて多かった。A 市、B 市の 65 歳
以上人口のうち単独世帯で暮らす者の割合はそれぞれ 5.4％、5.0％であり(総務省統計
局, 2010)、全国平均の 16.4％(総務省統計局, 2010)と比べて低いことから、今回の調
査対象者のうち独居高齢者が少なかったことは、この地域の特性を反映していると考
えられる。
以上のことから今回の調査地域では、インスリン療法中の在宅要介護高齢者の介護
力として、同居家族が活かされていることが推察される。しかし、わが国の傾向とし
て独居高齢者の増加が見込まれている(国立社会保障・人口問題研究所, 2013)状況では、
将来的に家族介護力に頼れない状態に陥った際、インスリン療法中の要介護高齢者が
在宅で生活を継続するために、介護保険サービスが家族介護の代用として充分な機能
を果たすことが求められる。
2) インスリン療法中の在宅要介護高齢者における訪問看護利用の「利用促進 -阻害要因」
の実態
インスリン療法中の在宅要介護高齢者に糖尿病管理目的で介護保険サービスが必要
と考えている介護支援専門員は 21 名であったが、その内、半数近い介護支援専門員
は訪問看護の必要性を認識していなかった。しかしながら、現時点ではインスリンの
自己管理ができており、また、家族介護者からの充分な支援もあることを理由に、糖
尿病管理目的での訪問看護サービスの利用は必要ないと判断されている利用者であ
っても、高齢糖尿病患者ではインスリン療法中に問題が発見されにくいことがあり (内
海, 清水, 黒田, 2006)、また、自立している利用者においても、徐々に自己注射でき
なくなり、介護者に依存するようになる(平野ら, 2005)可能性は高く、潜在的な訪問
看護ニーズは少なからずあると考えられる。
一方、今回の調査ではインスリン療法中の在宅要介護高齢者のほとんどに主介護者
が存在していたが、主介護者のうち 48％が 65 歳以上の高齢者であり、さらにその中
の 4 割が 75 歳以上の高齢者であった。また介護者の 19％は介護支援専門員から健
康に何らかの問題があると判断されていることから、介護者自身も何らかの支援を必
要としている可能性がある。一方、65 歳未満の介護者は主介護者全体の半数で、利用
者との続柄は「子」または「子の配偶者」が合わせて半数近くを占め、それらの全員
が仕事を持っていたことから、主介護者が常時付き添って介護にたずさわれるわけで
はない状況であった。しかし、主介護者の 77％には副介護者がおり、両者の協力によ
ってインスリン療法中の在宅要介護高齢者の療養が支えられていると推察される。
介護者と利用者の関係性については、ほとんどが関係は良いと判断されていた。し
かしインスリン療法を介助している介護者においては、注射を主に一人の家族が行っ
ている場合、日常の介護も主介護者一人が抱え込んでいることがあるとされ(平野ら,
2005)、負担の大きいインスリン療法中の在宅要介護高齢者をみている介護者の介護疲
労や認知症の進行による利用者からの介護拒否が招く、介護者と利用者の今後の関係
性の変化には注意を払う必要がある。
以上のことから、在宅要介護高齢者が長期にわたり在宅生活を継続するためには、
利用者に加えて、介護者の側にも配慮すべき訪問看護ニーズがあることが示唆された。
3) インスリン療法中の在宅要介護高齢者における訪問看護利用の「ニード要因」の
実態
本研究でのインスリン療法中の在宅要介護高齢者の要介護度は、要介護 3 以上の者
が約 5 割であったが、全国的にも 2014 年の 2 月審査分の介護給付費実態調査(月報)
による訪問看護利用者における要介護 3 以上の中重度者が約 6 割を占めており(厚生労
働省, 2014b)、本研究のインスリン療法中の在宅要介護高齢者の要介護度の分布は訪
問看護利用者全体の在宅要介護高齢者とほぼ同じであった。
また利用者の身体状態を表す「障害高齢者の日常生活自立度」では、ランク A 以下
の者が 7 割を超え、
「認知症高齢者の日常生活自立度」では、ランクⅡ以下の者が約半
数を超えており、インスリン管理の自立度についても、準備・実施・確認のいずれか
で援助を必要とする者あるいは完全に他者に依存している者が多かった。すなわち、
本研究の在宅要介護高齢者は、日常的な生活支援だけでなく、インスリンを管理する
上でも何らかの支援が必要な者が多かった。また、糖尿病以外の併存疾患では脳血管
障害が最も多かったが、脳血管障害は糖尿病の大血管合併症のひとつであり(日本糖尿
病学会, 2013)、また高齢者の介護が必要となった主な原因の 1 位である(厚生労働省,
2010)ことから、脳血管障害の重度化を予防する意味でも糖尿病を管理することが必要
である。
今回の調査対象であった在宅要介護高齢者において医療処置が必要とされていた者
は、留置カテーテル使用中の 1 名のみであったが、本来インスリン療法自体が医療処
置であり、その点で今回の調査対象利用者の全員に医療支援の必要がある。本調査で
のインスリン管理の実態として使用しているインスリン製剤は混合型が最も多く、注
射回数は 1～2 回が多かったことは、高齢者が比較的安全にインスリン療法を継続でき
るように薬剤の種類と用法が選択されたためと考えられる。しかし実際には、無自覚
性低血糖の者が 8 名おり、自覚症状がないために低血糖の有無については、不明と判
断せざるを得なかった者も含めると、その数はさらに増える可能性がある。さらに、
インスリンを開始してからの期間が 1 年未満の者も若干名ではあるが存在しているよ
うに、高齢者であっても必要があればインスリン療法が積極的に開始されている実情
を踏まえると、インスリン療法者のリスクへの対応として、日頃から早期に異変に気
づけるような利用者本人や家族への教育的な支援や、異変時すぐに医療者に相談でき
るような環境を作るといった、医療的な支援が必要である。
しかし、医療的な支援に関しては、糖尿病に関する主治医と介護支援専門員の多く
が連絡を取っておらず、糖尿病について介護支援専門員と医師の間で情報のやり取り
が行われていない現状があった。三浦ら(2002)は在宅の高齢糖尿病者の管理において、
本人、家族、医療、看護、介護、福祉の各種関係者と連携し、サービスを安定して供
給する必要がある(三浦, 佐竹, 野村, 伊藤, 遠藤, 2002)と述べているが、本調査の結
果からも、実際には連携の要であるはずの介護支援専門員と医師との連携が難しい現
状において、支援する側の連携システムの構築は今後の課題である。
インスリン療法中の在宅要介護高齢者への支援体制として、実際に利用している介
護保険サービスのうち訪問看護よりも利用の多いサービスは、福祉用具貸与、通所リ
ハビリテーション、通所介護、訪問介護、福祉用具販売であった。また、糖尿病管理
目的で導入している介護保険サービスで最も多かったのは訪問看護であったが、他に
通所リハビリテーション、訪問介護、通所介護、短期入所生活介護、短期入所療養介
護、介護保険サービス外の配食サービスも利用されていた。糖尿病の管理は、医療的
な側面だけではなく、食事や運動などの生活全体への介入が必要であるため、介護系
サービスとの一層の協働が望まれる。
また、主治医の意見書にある「医学的管理の必要性」において、訪問看護が必要と
判断されていた者は半数近く存在した。その具体的な判断理由は不明であるが、医療
処置が必要とされていたものが１名に過ぎなかったことを踏まえると、医師は糖尿病
も含めた併存疾患の管理を意図していた可能性がある。また、これが糖尿病の管理を
直接的に意図したものではないとしても、このような主治医の判断にしたがって訪問
看護サービスが確実に導入されれば、インスリン療法中の在宅要介護高齢者が持つ糖
尿病管理上の問題に訪問看護師が気付く可能性を高めることができると考えられる。
さらに、介護支援専門員が答えた利用者の健康状態については、健康状態が良好と
判断されている者の方がやや多かった。しかし、ここ 2 年以内に入院した者は 69％も
おり、現状で健康状態が良好に見えても、糖尿病療養中の在宅要介護高齢者は健康状
態が不安定になりがちで(内海ら, 2010)、継続して健康状態の変化を観察する必要があ
る。
以上のことから、低血糖リスクがあるインスリン療法中の在宅要介護高齢者への糖
尿病管理に関する医療的な支援の必要性は高いものの、支援する側の介護支援専門員
と医師の連携がうまく機能していない実態や、在宅での医療的なサービスの利用が少
なく医療的なアセスメントが不足することで、糖尿病療養上の問題に気づけず、在宅
要介護高齢者への訪問看護ニーズが介護支援専門員に見逃されている可能性が示唆さ
れた。
３. インスリン療法中の在宅要介護高齢者の訪問看護利用の関連要因
1) 「素因」と「訪問看護利用の有無」の関連
利用者背景で構成される「素因」については 5 つの関連要因候補のうち、
「同居家族
の人数」のみが関連していた。同居家族が 1 人の場合には訪問看護が利用される傾向
があり、同居家族がいない、あるいは 2 名以上の場合には訪問看護が利用されていな
い傾向があった。これは同居家族が多いと見守りや支援の手が多いため、訪問看護の
ニーズが少ないと介護支援専門員が判断していることを示唆している。また逆に独居
の方に訪問看護が利用されない理由としては、本研究の在宅要介護高齢者が健康状態
の安定や、日常生活が自立できているといったひとりで在宅生活が継続できる要件を
満たしていたことが、訪問看護のニーズに直接結び付かなかった可能性が考えられる。
2) 「利用促進-阻害要因」と「訪問看護利用の有無」の関連
研究仮説で関連があると想定していた介護者背景に関する情報は、どれも関連がな
く、介護支援専門員は、インスリン療法中の在宅要介護者への訪問看護の導入に関し
て、介護者の状況を考慮していない可能性がある。
また、利用者の経済状態についても、本研究では関連が認められなかった。このこ
とは、本研究の対象者である介護支援専門員が訪問看護の導入に際して、サービス利
用単価については考慮しておらず、より優先度の高い別の情報に基づいて導入を決定
していることを示唆している。そのような情報のひとつとして、本研究の結果からは
サービス導入に対する利用者の希望が挙げられる。介護支援専門員は、糖尿病管理目
的の訪問看護の必要度が高いと判断した場合には訪問看護を導入する傾向がある一
方で、訪問看護が必要と判断しながらもその半数以上には導入していない実態がある
ことから、介護支援専門員は、専門職としての自らの判断と利用者の希望というジレ
ンマの中でサービス利用の決断に苦慮している可能性がある。
永田ら(2010)は、訪問看護が必要とされながら、利用していない理由の一つとして、
利用者の知識や認識の不足をあげており(永田ら, 2010)、必要性の高いサービスを確実
に導入するためには、利用者や家族に訪問看護の有用性について十分な説明をして理
解を求めることも必要であると考える。
また今回、介護支援専門員が所属する事業所の開設主体の種別のほかと、所属事業
所に訪問看護ステーション、訪問介護事業所、通所リハビリテーション事業所が併設
されていることに訪問看護利用の有無との関連が認められた。具体的には、介護支援
専門員が所属している事業所の開設主体のうち、社会福祉法人では訪問看護が利用さ
れない傾向があり、社団・財団法人で利用率が半々になっていた。このことは、調査
対象であった開設主体別に介護支援専門員数に偏りが生じていたことが影響している
可能性がある。また、開設主体の別自体には訪問看護利用の有無との直接的な関連を
考えにくく、むしろ併設されている事業所の特性にその原因があると考えられる。つ
まり、併設事業所に訪問看護ステーションがあると、訪問看護の役割や機能について
理解があり、行為として必要な医療処置だけでなく、日常的な健康管理といった目に
見えないケアを目的としたサービス利用につながりやすいこと、また訪問介護事業所
については、訪問介護サービスでの健康管理上の限界に対比して、訪問看護の機能を
理解している可能性があること、さらに通所リハビリテーションの併設については、
介護支援専門員にとって医療職が身近にある環境があることで、医療的なニーズの把
握がしやすく、医療的サービス導入時の心理的な障壁が少ないことなどが要因と考え
られる。
3) 「ニード要因」と「訪問看護利用の有無」の関連
今回の調査では、利用者の身体状況のうち、先行研究で報告されている、医療処置
の有無、要介護度、認知症高齢者の日常生活自立度 (永田ら, 2010)はいずれも訪問看
護の利用とは関連がなく、障害高齢者の日常生活自立度のみが関連した。具体的には、
自立度が自立もしくは最重度のランク C の場合に訪問看護が利用され、その中間の段
階であるランク A とランク B で訪問看護が利用されていなかった。これは日常的に身
体介護が必要なものについては、介護支援専門員が日常生活上の介護ニードには対応
しようとしている一方で、健康管理は家族に委ねていると推察されるものの、重度者
については身体介護の他に健康状態の確認が必要なために訪問看護が利用されてい
ることが考えられる。
「糖尿病療養管理状況」についてはインスリンの自己管理度やインスリンを開始し
てからの期間、自己血糖測定実施の有無、過去 1 か月間の低血糖の有無といった糖尿
病療養管理の安全性に関わる多くの情報には関連が認められず、自己血糖測定の自立
度のみに関連が認められた。具体的には、自己血糖測定実施の自立度が高い、もしく
は完全に他者に依存している場合に訪問看護は利用されず、一部介助の場合にのみ訪
問看護が利用される傾向にあった。自己血糖測定を自分で行えている場合の解釈は容
易であるが、利用者自身の実施が不可能で介護者に完全に依存しているケースについ
ては、今回の対象では介護者の手技や知識が十分であり、訪問看護を導入する必要性
が低いと判断された結果、訪問看護が導入されなかったのかもしれない。一方、イン
スリン自己管理度と自己血糖測定の自立度とで分布を比較すると、訪問看護を利用し
ている者では両者の分布は完全に一致しているのに対して、訪問看護を利用していな
い者では自己血糖測定の自立度は「自分でできる」か「家族ができる」かで二極化し
ており、訪問看護がインスリン注射以上に、自己血糖測定を支援する手段として選択
されないことが影響していると考えられる。
介護保険サービスの利用状況については、訪問介護を利用している場合に訪問看護
も利用されやすい傾向にあり、糖尿病管理目的で利用しているサービスについては、
いずれも訪問看護の利用との関連が認められなかった。これは、在宅要介護高齢者の
ように自宅から出ることが困難な利用者は通所サービスを利用しにくいため(永田ら,
2010)、訪問系サービス利用が中心になり、訪問介護と合わせて訪問看護も利用され
やすいことを示唆しており、そのような状況でも糖尿病管理のためのサービスとして
訪問看護は独立した選択肢として認識されていることが推察された。しかしながら医
療行為であるはずの糖尿病管理の目的で、訪問看護は利用せずに介護系サービスのみ
を利用しているケースも若干ではあるが存在しており、その詳細な実態については今
後追究していく必要がある。
介護支援専門員が利用者の生活課題をアセスメントする際に大きな影響を与える可
能性のある「主治医の意見書」については、「医学的管理の必要性」として「訪問看
護」の記載があると訪問看護が利用される傾向にあったが、それ以外の医学的管理サ
ービスに関連は認められなかった。このことは、訪問看護を導入する際には主治医の
意見を求め、指示を必要とする(指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基
準第 13 条十八および十九)という基準に沿って判断がなされた結果と言える。しかし
ながら、医師が「訪問看護が必要」と記載していないにも関わらず利用している者が
1 名いる点や、
「訪問看護が必要」と記載があるにも関わらず利用していない者が 8 名
存在している点は注目に値する。このことは、在宅での医療的サービス導入を検討す
る際、医師と介護支援専門員との認識に差があることを示唆しており、利用者に真に
必要なサービスの導入を進めるにあたっては、医師や介護支援専門員、利用者本人お
よびその家族が解決すべき生活課題について共通認識を持つ必要があると考えられ
る。
4) インスリン療法中の在宅要介護高齢者の訪問看護利用の関連要因
本研究ではアンデルセンの行動モデルに準拠し、介護支援専門員がインスリン療法
中の要介護高齢者やその家族のどのような情報をもとに訪問看護を導入しているの
かを分析するため、利用者および介護者と介護支援専門員の要因と訪問看護利用の有
無との関連を明らかにした。研究仮説として、インスリン療法中の要介護高齢者の健
康状態を示す現在の身体的状態および介護者背景、ならびに糖尿病・インスリン管理
状況から訪問看護が選択されると仮定したが、この中で統計的に有意な関連が認めら
れたものは、利用者の背景のうち「同居家族の人数」と、利用者の身体的状態のうち
「障害高齢者の日常生活自立度」、糖尿病療養管理状況のうち「自己血糖測定の自立
度」であり、想定していたよりも利用者およびその介護者の要因の影響が少ない結果
であった。本来ならば、インスリン療法者において、低血糖の有無や利用者および介
護者の健康状態が考慮され、訪問看護利用に関連すると考えられるが、結果的に利用
者の身体的要因や介護者の状況からは影響を受けていない実態が明らかになった。
一方、医療的サービスである訪問看護を導入する際、利用者や介護者側の要件に沿
って介護支援専門員がサービスを検討する実情を踏まえ、関与する介護支援専門員の
背景や判断に関する情報についても検討したところ、介護支援専門員の糖尿病管理目
的での訪問看護の必要性の認識、利用者の訪問看護利用への意向、介護支援専門員が
所属する事業所の開設主体、併設事業所の種別に訪問看護利用との関連が認められた。
さらに、介護保険サービス利用に関する他の要因については、利用者が訪問介護を
利用していること、主治医の意見書で訪問看護の必要性が記載されていることが訪問
看護利用に関連していた。
以上のことより、介護支援専門員がインスリン療法中で在宅療養を送る高齢者の訪
問看護の利用の是非について判断する際、利用者本人の身体状況といった直接的なニ
ード要因や介護者に関する要因よりも、介護支援専門員の糖尿病管理の捉え方や利用
者の意向に影響を受けることが明らかになった。
４. 介護保険制度における今後のインスリン療法中の在宅要介護高齢者への支援上の課題
介護支援専門員が抱える、現状の介護保険制度上でインスリン療法者への支援を行
う際の困難について、インスリン療法中の要介護高齢者に訪問看護を検討した場合、
利用には経済的な負担が大きいことや、事業所側の理由で利用できないことなどが挙
げられていた。また、医療との連携がとりにくい現状、介護支援専門員がサービス導
入の判断に苦慮しているといった、システム上の問題が指摘されており、介護保険に
おける医療的サービスが有効に活用されるような体制を整えることは早急に取り組む
べき課題である。平成 25 年 1 月に出された「介護支援専門員の資質向上と今後のあ
り方に関する検討会における議論の中間的な整理」の「医療との連携の促進について」
の中で指摘されているように、今後、重度者や医療の必要性が高い利用者が増えてい
く中で、介護支援専門員には、ケアマネジメントを行う際の医療との連携やケアプラ
ンへの適切な医療サービスの位置付けを促進することが必要である (厚生労働省 ,
2013)。
また本研究の対象者からは、要介護高齢者の在宅療養を支える上での現実的なサー
ビスとして、訪問看護を注射の介助のためだけに利用できない実情が述べられていた。
先行研究でも介護職によるインスリン注射実施の要望が挙げられることがあるが(重
田, 貴田岡, 2012)、今後もし介護職にインスリン注射を委ねることになった場合には、
ますます介護職と医療職の連携が重要となる(山本ら, 2013)。加えて、訪問看護では医
療行為であるインスリン注射の介助だけではなく、合併症の予防や利用者の糖尿病を
含めた健康管理への支援を行う機能があることも啓発していく必要がある。
近年、重度者を始めとした要介護高齢者の在宅生活を支えるため、日中・夜間を通
じて、訪問介護と訪問看護を一体的に又はそれぞれが密接に連携しながら、定期巡回
訪問と随時の対応を行う「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」サービスが新しい介
護保険サービスとして創設された(厚生労働省, 2012)。新たな介護と看護の連携システ
ムとしてその機能が期待されるが、未だ一部の地域に限定され、A 市 B 市には設置が
なく、全国的な普及が待たれる(厚生労働省, 2014c)。介護支援専門員が訪問看護利用
のための今後の課題として、訪問看護を利用しやすくするためのシステムの改善をあ
げていたが、新設サービスの普及前である現状においては、今回の調査でも明らかに
なったように、訪問看護を含めた医療的サービスの有効利用を推進するために、医療
的サービス導入のための指針の整備と介護支援専門員の医療的アセスメントの標準化
こそがまずは取り組むべき現実的な課題であると考える。
VI. 本研究の限界と今後の研究課題
本研究では糖尿病治療の柱の一つである「食事管理」に関する調査項目は設けなか
ったが、インスリン療法中である糖尿病高齢者の療養管理において重要な項目であり、
訪問看護利用の有無に関連する変数が含まれていた可能性は否定できない。
さらに今回の調査対象地域が一部に限定されていたことで、データ数が少なかった
ことから、本研究の結果を一般化することはできない。今後は調査項目を洗練し、食
事管理に関する変数を加え、対象地域や調査数を増やすことが望まれる。
また今回は介護支援専門員を対象とした調査であったため、利用者や介護者の訪問
看護への認識や利用希望といった利用者側の主観的情報については投入していないこ
とから、今後は糖尿病療養中の要介護者本人やその介護者の主観的情報についても投
入することで、在宅要介護者側からの糖尿病療養に関する訪問看護利用のための課題
を把握し、支援する側とされる側とで比較検討することが望まれる。
VII. 結論
本研究は、A 市と B 市の居宅介護支援事業所 14 か所に所属する介護支援専門員 25
名への質問紙を用いた聞き取り調査および自記式質問紙によって、インスリン療法中
の在宅要介護高齢者についての訪問看護利用の実態とその関連要因について明らかに
した。関連要因はアンデルセンの行動モデルに準拠し、介護支援専門員が居宅サービ
ス計画作成時に取得する訪問看護導入に関連すると考えられる情報を、素因、利用促
進-阻害要因、ニード要因の 3 つの概念で分類した。
今回の調査対象であった居宅介護支援事業所を利用中のインスリン療法中の在宅要
介護高齢者 32 名のうち、訪問看護を利用していたものは 7 名(21.9％)であった。
インスリン療法中の在宅要介護者の訪問看護利用に関連する要因をフィッシャーの
正確確率検定を用いて分析した結果、素因については「同居家族人数」( p =.03)、利用
促進-阻害要因については、介護支援専門員による「糖尿病管理目的の訪問看護の必要
度」( p <.01)の判断、「訪問看護導入を検討する際の困難事由」のうち「利用者が希望
しない」( p =.03)こと、「所属事業所の経営主体」の種別( p =.04)、「併設事業所」のう
ち「訪問介護併設」( p =.01)、「訪問看護併設」( p =.01)、「通所リハビリテーション併
設」( p =.03) が、ニード要因については、
「障害高齢者の日常生活自立度」( p =.03)、
「自
己血糖測定の自己管理度」( p =.05)、実際の介護保険サービスで訪問介護の利用がされ
ていること( p =.05)、主治医の意見書の「医学的管理の必要性」に訪問看護の記載があ
ること( p =.03)が統計的に有意に関連していた。訪問看護の利用状況に研究当初の仮説
として考えていた利用者の背景や身体状況、インスリン管理状況、および介護者背景
の関連は認められなかった。
また、介護支援専門員がインスリン療法中の在宅要介護者を支援する際に感じてい
る困難については、「訪問看護の利用には経済的な負担が大きいこと」(4 人) が最も多
く、その他に、訪問看護導入時の困難な状況や介護保険システム上の問題などが挙げら
れた。
介護支援専門員が捉えている訪問看護利用にむけた今後の課題としては、利用シス
テムの改善があげられていたが、近年スタートした定期巡回・随時対応型訪問介護看護
サービスの普及により、介護と医療の連携がシステムとして機能することを期待しつつ、
介護支援専門員へ医療系サービス導入の指針を示すことが必要であると思われた。
以上のことより、本研究の対象地域ではインスリン療法中の在宅要介護高齢者に訪
問看護の利用は少なく、その要因として利用者の意向や介護支援専門員の置かれた環
境が影響していた。また、介護保険制度における今後のインスリン療法中の在宅要介
護高齢者への支援上の課題としては、医療系サービス導入のための指針の整備と介護
支援専門員の医療的アセスメントの標準化が必要であることが示唆された。
本研究は、公益財団法人
在宅医療助成
勇美記念財団の助成により調査研究を実
施した。成果について筑波大学大学院人間総合科学研究科看護科学専攻の修士論文と
してまとめ、その一部をこの報告書に記載し、さらに一部を日本慢性疾患重症化予防
学会第一回年次学術集会で発表した。また今後、学術雑誌へ投稿予定である。
VIII.
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