ふ り が な
氏 名
= 問診表 =
内 科
生年月日 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日（ 歳）
住 所
電話（自宅）
熱 ℃
（携帯）
● 下記の項目についてご記入ください。診察の参考といたします。
① いつ頃からどの様な症状がありましたか？（具体的にお願いいたします。
）
② 今回の症状に対して何か薬をつかいましたか？
（ は い ・ いいえ )
薬品名
③ 現在治療中の病気がありますか？
（ は い ・ いいえ )
病名
薬品名
④ 今までに病気やケガで入院したり手術を受けたことがありますか？
（ は い ・ いいえ )
病名
いつ頃
⑤ 今までにお薬や食べ物で、体に異常をきたしたことがありますか？
（ は い ・ いいえ )
何で
どのような症状が
＊飲酒
生活習慣
しない
する
種 類 （ ） 量 （ m l ）（ 日 / 週 ）
について
＊喫煙
しない
やめた
（ ） 歳 ま で （ 本 /１ 日 ）
している
（ ） 歳 か ら （ 本 /１ 日 ）
＊妊娠していますか？
（ はい： 週目 ・ いいえ ）
女性のみ
お答えください
＊最終月経はいつですか？ （ ）
＊現在授乳中ですか？
（ はい・いいえ )

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