乳腺外来専用問診票

年
月
日
間診表
腺外来
乳 1泉外来で診察をさせていただく前に、診断の参考になる以下の質問についてお答えください。
1.お名前
3.
2
様
歳
年齢
症状についてお聞きします。
1)
しこりがある
月頃または
いつ頃気づかれましたか
2)
3)
4)
ケ月前 )
痛みがある
乳頭から分泌物がある
湿疹やかゆみがある
4.乳がん検診についてお聞きします。
はい・
1)乳がん検診はしていますか
いいえ
「はい」の方は 2)・ 3)ヘ
↓
自己検診・
2)検診の種類はどれですか
3)最後の検診はいつですか
(
病院での検診口集団検診
月頃または
年
口人間ドツク
ケ月前 )
5.月経についてお聞きします
1)初潮はいつですか
2)開経はいつですか
(
(
歳頃 )
歳頃 )
3)最終月経はいつですか (
月
6.妊娠についてお聞きします
7.出産についてお聞きします
8.授乳についてお聞きします
9.現在授乳中ですか
日∼)
( )回
あり ( )回
なし
口あり
なし
口
母乳のみ
はい・
人工乳のみ
混合
いいえ
10.喫煙口飲酒についてお聞きしますタバコ :吸う・
11.既往歴 (いままでかかつた大きな病気についてご記入ください
吸わない
お酒
:
飲む口飲まない
)
12.手術についてお聞きします(いままでに乳腺に関する手術を受けたことがありますか
)
゛
生理食塩水ハックやシリコン
※マンモグラフイ
撮影の際に乳房の形状を破損する恐れがありますので、乳房再建術を受けた方や美容整形で
ン
プラント
されている方もお書き下さい。
をイ
なし
あり
(
13.ご家族についてお聞きします(ご家族、ご親戚 (血縁のある方))
乳がん
いない
いる(その方とのご関係
・その他、ご'心配な点などお書きください。

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