様式青年就農給付金（準備型）給付希望調書（記入参考例）書類を提出した日を記入する。氏名連絡先平成２７年○月△△日印滋賀太郎本人直筆署名または押印０７７－○○○－□□□ 住所滋賀県○○市△△番地◇－□□ （生年月日（年齢））１９××年○月△日（３０歳）当給付希望調書を記入するにあたり、「青年就農給付金（準備型）の給付を希望される方へ（ご案内）」を読み、③対象者の要件を満たしていることを確認している。確認している確認していないチェック欄がある設問では該当する方にチェックをする。１．農業を始めようと思った理由・農業にかける思いや、農業に取り組むにあたっての決意等を、できるだけ具体的に記入する。２．研修内容（該当する箇所にチェック）研修先が決まっているか決まっている決まっていない研修先が親族（３親等以内）の経営かどうか親族である親族でない研修先名称・滋賀県立農業大学校・農業法人 △△ファーム等専攻・営農部門代表者氏名または責任者氏名（学校で研修する場合）・滋賀県立農業大学校校長 ○○ ○○ ・農業法人 △△ファーム代表取締役 ◇◇ ◇◇ 等研修（学校で研修する場合）園芸部門（トマト、キュウリ）期間等（先進農家または農業法人で研修経営作目研修（先進農家または農業する場合）法人で研修する場合）イチゴ、軟弱野菜（ホウレン日数ソウ、コマツナ）等所在市町滋賀県○○市研修を開始した日と終了予定日を記入する。平成２７年４月１日～平成２８年３月３１日概ね２５０日／年研修期間１年間での研修予定日数を記入する。研修で重点的に習得したい内容 a 栽培管理等の技術・知識〔（）内には具体的な内容を記述〕トマトとキュウリの施肥管理、整枝技術、病害虫防除等 b 少量土壌培地耕の設置・管理、パイプハウスの設置・管理機械・施設の操作方法等農業簿記に関する知識、農産物販売のマーケティング戦略 c 農業経営に関する知識等３．就農に向けた準備状況（該当する箇所にチェック）就農予定（希望）地滋賀県新たに経営を開始就農形態親元就農（研修終了後１年後の姿）就農予定（希望）時期 ○○市平成２６年４月新規参入の場合経営を継承（全体を継承新たな部門を設立自営就農の場合雇用就農その他（例：研修の継続等）該当する項目全てチェックする。既に確保ずみ確保の見込みあり情報収集中未着手農地の確保について ※「新たに経営を開始」または「親元就農」にチェックした場合のみ回答既に確保ずみ情報収集中資金の見込みあり未着手該当する設問にのみ回答 ※「新たに経営を開始」または「親元就農」にチェックした場合のみ回答就農後初期の資金の確保について ) 一部を継承特に資金は必要としない ※雇用就農にチェックした場合のみ回答農業法人や農家への就職に向けた活動について内定ずみ就職先の見込みあり就職活動中未着手２０ a 経営計画作目：トマト（雇用就農の場合は雇用先の主たる経営品目について作目：キュウリ回答）（その他作目：就農後の農作業従事日数年間２０ a a）２５０日の予定４．生計の確保について（該当する箇所にチェック） ※研修開始後１年間の見込みで該当する箇所にチェック給付希望者本人の状況生計を一にする親族等（本人を含む）の年間合計所得扶養親族がいない扶養親族がいる２５０万円未満の見込み注１および２を確認し、該当する箇所にチェックする。２５０万円以上５００万円未満の見込み５００万円以上の見込み〔注１〕ここでいう扶養親族とは、生計を一にする親族等の中で、給付希望者本人が扶養しなければならない者（配偶者、両親、子供、兄弟姉妹等）を指す。〔注２〕年間合計所得の見込み金額には青年就農給付金（準備型）を含まないこととする。５．その他（該当する箇所にチェック） ※研修先が先進農家または農業法人の場合のみ回答過去に、当該研修先となる農業経営体と、雇用契約（短期間のパート、アルバイトを除く）を締結していたか締結していた締結していなかった給付対象期間となる研修期間中に常勤の雇用契約を締結する予定であるか（研修先以外も含む）締結する現在、生活費の確保を目的とした他の国の事業の給付を受けているか（（例：生活保護制度、雇用保険制度（失業手当）等））受けている締結しない受けていない６．青年就農給付金（準備型）を必要とする特別な理由があればご記入ください・研修時に生活費を確保する必要がある理由等、できるだけ具体的に記入。 ※本調書で取得した個人情報につきましては、審査、審査結果の通知及び青年就農給付金（準備型）の給付以外の目的には、一切使用しません。