様式第１号 農業実践研修申請書 平成 年 月 日 久留米市長 殿 [申請者] フリガナ 氏 郵便番号（ 住所 名： － 印 ） ※現在久留米市在住でない方はこちらもご記入ください。 【久留米市内への転居の予定】 転居予定時期： 転居予定場所： 自宅：（ ） － 携帯：（ ） － 電話番号 生年月日 メールアドレス 年 月 日 （ 才） １ ２ 実践研修に応募しようと思った理由、農業を始めようと思った理由 将来の就農ビジョン 研修期間 （予定・希望） ※研修を開始している方はその期間をご記入ください。 平成 年 月 ～ 平成 年 月 ※野菜、果樹、植木・苗木、花き、畜産などの別、及び、リーフレタス、 イチゴなど具体的な品目。 研修品目 （就農後の経営品目） ※農地の見込みがあるなど、具体的な場所がある場合はその町名などを ご記入ください。ない場合は希望をご記入ください。 時 期： 地 域： 就農予定・希望 その理由： ３ 過去の農業に関する研修実績について ※農業に関する研修を受けられたことがある方はご記入ください。 過去の研修実績 ４ 期 間： 場 所： 内 容： 農業経営の基盤の有無 非農家／農家出身 □ 非農家出身 □ 農家出身（親や 3 親等以内の親族が農業者） どなたが農業者で、何を生産されていますか。 ※親族等から技術等の習 得が可能かについて確 認します ５ □ 親・兄弟 （ ） □ 祖父母 （ ） □ おじ・おば（ ） 青年就農給付金（準備型）について 青年就農給付金 （準備型）の申請 □ 申請中である □ 申請を検討中である
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