蓬祥鍼灸院問診票

　蓬祥鍼灸院
問診票
氏フリガナ
年　月　日
性別　男　・　女
生年月日
名
昭和・平成
TEL
年　月　日　（満）　歳
住（〒　－　）
所
どのようにして当院を知りましたか？　ホームページ　・　ご紹介（　）
職業
生活環境
勤務時間
週　日勤務　時～　時頃
未婚（一人暮らし　・　実家）　既婚（夫婦と子供・親と同居）
スポーツ歴あり（現在もあり・現在はしていない）　なし
健康のために何かしていることはありますか？　（はい・いいえ）　※はいの方（　）
現在最も辛い症状
どのような症状でお困りですか？
いつ頃からですか？
思い当たる原因はありますか？
鍼灸治療は初めてですか？（はい・いいえ）現在服用中のお薬があればご記入下さい
※いいえの方（　）歳頃
今までどこで・どのような治療を受けたかご記入下さい
既往歴
今までの病歴や怪我など覚えている範囲でご記入下さい
例）13歳　バスケで右足首捻挫
25歳　秋にアレルギー性鼻炎
以下の症状でよくあるものには○を、時々起るものには△を付けて下さい。
疲れやすい
寒がり
胃もたれしやすい
息切れしやすい
手足の冷え
頭痛
倦怠感がある
お腹が張りやすい
耳鳴り
常に眠気がある
むくみやすい
喉が渇きやすい
汗をかきやすい
体がほてる
顔が赤くなりやすい
動悸
イライラしやすい
目が充血しやすい
めまい
怒りっぽい
口の中が苦い
手足のしびれ
抑うつ感
口内炎ができやすい
爪が割れやすい
ため息をよくつく
胃痛
目がかすむ
喉に異物感がある
味覚が鈍い
目が疲れやすい
脇腹や乳房が張る
口の中が甘い
乾燥肌
食後に眠たくなる
腰痛
髪が抜けやすい
痰が出やすい
難聴
髪がパサつく
体が重だるい
物忘れ
肩こり
吐き気
かかと周囲の痛み
症状の悪化、または緩解要因
どのような時に症状が悪化しますか？（季節や時間帯なども）
どのような時に症状が楽になりますか？（季節や時間帯なども）
飲食について
食欲（ある・ない・空腹感はあるが食欲がない）
食事量　（大食・普通・少食）
食事時間　（規則的・不規則）
食事回数　１日　（　）食
食べ方　（早食い・普通・よく噛んで食べる）
外食の頻度（デリバリー含む）　月　～　回
好きな味　（薄味・濃い味・酸・甘い・辛い・塩辛い嫌いな食べ物（　）
間食　（毎日する・時々する・しない）
※する場合　（　）時頃　どのような物ですか？（　）
水分摂取　１日約（　）ｍｌ
よく飲む物は？　（冷たい水かお茶・暖かいお茶・ジュース・コーヒー）
飲み方は？　（少しづつ・喉が渇きがぶ飲み・潤す程度で満足）
アルコールの摂取　（飲む・飲まない）　※飲む方　量（　）ｍｌ　週（　）日　二便について
排尿　１日　（　）回
１回量　（多い・少ない）
尿の色　（透明・淡黄・濃黄・血尿）
尿勢　（ある・ない）
尿切れ　（良い・悪い）
夜間尿　（ある・ない）　※ある方　１晩（　）回
排便　１日　（　）回
便の形状　（コロコロ・硬くて太い・バナナ状・軟便・下痢・血便）
排便後の違和感　（ある・ない）
※ある方　（疲れる・スッキリしない・残便感・肛門の灼熱感・便が臭う）　睡眠について
睡眠時間　（　）時間
就寝時間　（　）時頃
熟睡　（できる・できない）
夢　（よく見る・時々見る・見ない）
寝つき　（良い・悪い）
※悪い方　（イライラして・体がほてる・考え事をしてしまう）　その他（　）
寝汗　（かく・かかない・時々かく）
昼寝　（する・しない・時々する）
前日の疲れは取れますか？　（はい・いいえ）
入浴について
湯船につかりますか？（はい・いいえ）　※湯船につかっている時間（　）分ほど
のぼせやすいですか？　（はい・いいえ）
入浴後に体は（スッキリする・しんどくなる）
入浴後にお悩みの症状に変化はありますか？（楽になる・特に変化なし・悪化する）
女性のみ記入
現在月経はありますか？　（はい・いいえ）　※閉経された方は何歳頃ですか？　（　）歳頃
初潮は何歳頃ですか？　（　）歳頃
ここ3ヶ月の月経周期はどのぐらいですか？　（　）日周期
出血期間は何日ぐらいですか？　（　）日
月経痛はありますか？　（はい・いいえ）
絞め付けられるような痛み・刺すような痛み・重い痛み・張るような痛み・その他（　）
月経量は？　（多い・普通・少ない）
月経色は？　（鮮紅色・淡紅色・深紅色・赤紫色・暗紅色）
月経血に血の塊はありますか？　（はい・いいえ）
おりもので気になる事はありますか？　（はい・いいえ）　※はいの方　（透明・白色・黄色・粘り・臭い）　その他　（　）　出産経験　（ある・ない）　※ある方は何歳ですか？　（　）歳
現在妊娠していますか？　（はい・いいえ）

Download Report