問診表初診日平成ふりがな自宅 TEL （）携帯 TEL （お名前男・女年月日－）－携帯 mail 各種お知らせメール配信希望する・希望しない生年月日〒明･大・昭・平－住所職業・主な作業年月都道市町府県村区日生（）歳血液型型スポーツ歴 ※ 整骨院での保険治療はケガが対象になります。それ以外の場合はお問い合わせください。１、どのような症状でお困りですか？（具合の悪い箇所に ○をつけてください） ① ② ③ ２、いつからですか？ ① ② ③ ３、原因は？（どこで、何をして痛めましたか？） ① ② ③ 上記の症状で他の医療機関に行きましたか？４、上記の症状で他の医療機関に行きましたか？上記の症状で他の医療機関に行きましたか？（はい・いいえ）現在も通院中ですか？現在も通院中ですか？（はい・いいえ）整形外科・病院・整骨院どのような診断でしたか？どのような治療を受けましたか？他に現在治療中（薬の服用等）のものはありますか？５、他に現在治療中（薬の服用等）のものはありますか？他に現在治療中（薬の服用等）のものはありますか？（はい・いいえ）６、女性の方にお伺いします。妊娠中、その可能性がありますか？あれば約何ヶ月ですか？（はい・いいえ）約ヶ月どのようにして当院を知りましたか？７、どのようにして当院を知りましたか？看板・ホームページ（スマホ･パソコン）（検索ワード）・紹介（家族･知人･･･お名前）その他（）８、どのような治療を希望しますか？なるべく健康保険で（場合により説明のうえ実費も可）実費治療で希望通りの治療をしたい９、その他、ご質問や診察などについて、ご希望があればお書き下さい