耳鼻咽喉科診票 - ドクターランド船橋

耳鼻咽喉科診票
受診日
/
診察予約
有　・　無
※症状により、他科のご案内となる場合がございます
氏名
ｋｇ　体重
※小学生以下の方はご記入ください
本日の体温
℃
※小学生以下の方は体温の測定をお願い致します。
１．いつ頃からどのような症状でお困りですか。
いつ頃からですか。
どのような症状ですか。
頃から
●耳　（☐　右　☐　左　☐　両方）
☐　痛い
☐　かゆみ
☐　つまった感じ
●のど
☐　痛い
☐　つまった感じ
●鼻
☐　鼻づまり
☐　かゆみ
☐　耳だれ
☐　耳鳴り
☐　聞こえにくい
☐　めまい　☐　声がれ
☐　痰
☐　口内炎
☐　飲み込みにくい
☐　むせる
☐　味覚障害
☐　透明な鼻水
☐　黄色い鼻水
☐　痛い
☐　鼻血
☐　鼻水がのどにくる
☐　臭いがわからない
☐　その他
□　症状の引き続き治療
□　お薬が無くなった
□　証明書・診断書等の希望
２．この症状で、検査や治療を受けていますか。
□　いいえ　□　はい　※「はい」の場合は受けた検査や使用した薬の名前をお書き下さい。
３．今までに下記の病気、その他入院を必要とする病気にかかったことはありますか。
□　喘息
□　高血圧
□　心臓病
□　肝臓病
□　糖尿病
□　前立腺肥大
□　緑内障
□　白内障
□　腎臓病
□　その他
４．現在、内服している薬がある場合ご記入ください。お薬手帳をお持ちの方は医師にお見せ下さい。
内服中のお薬：
５．今までに薬や食べ物でアレルギー症状(発疹、気分不快)を起こしたことがありますか。
薬：□　いいえ　□　はい
食べ物：□　いいえ　□　はい
薬剤名：
症状：
食べ物名：
症状：
６．日常生活について、お答え下さい。
たばこについて
□　吸わない　□　吸っていた　□　吸っている
※「吸っていた」「吸っている」とお答えした方はお答え下さい。
１）　1日に（　）本程度　２）　（　）年間程度
お酒について
□　飲まない　□　毎日　□　週（　）日　□　月（　）日
お酒の種類：　量：
７．女性の方のみお答え下さい。
妊娠中ですか　□　いいえ　□　はい　□　可能性がある
授乳中ですか　□　いいえ　□　はい
※「はい」又は「可能性がある」を選択された患者様
一部の検査・薬剤の処方を、医師の判断により行わない場合がございます。
ご記入有難う御座いました。お手数ですが、受付までご提出ください。　総合クリニック　ドクターランド船橋

Download Report