本情報は当医院の情報管理指針に従い、厳重に管理することをお約束いたします。性別男・女ふりがなお名前生年月日明治・大正・昭和・平成年月日（才 ) ご住所〒 (自宅電話）（携帯番号）ご連絡手段としてメールを利用してもよろしいですかはい・いいえ医院のお知らせを送ってもよろしいですかはい・いいえ（メールアドレス・）＊携帯メールご希望の場合赤外線も可能ですご職業 □会社員 □自営業 □公務員 □医療関係者 □パート □主婦 □学生 □その他勤務先名当医院までの交通手段をお教えください □自家用車 □バイク □自転車 □バス □歩き □タクシー □その他（）記入される方が患者さん御本人でない場合、お名前と続柄をご記入ください記入日平成年月日（）本日来院された理由は何ですか □右上 □上の前歯 □左上 □右下 □下の前歯 □左下 □その他（） □歯が痛い・しみる・噛むと痛い・触ると痛い・何もしなくても痛い・その他 □詰め物が取れた・いつ（）・痛い・痛くない □歯茎が痛い・血が出る・腫れている・いつから（）・痛い・痛くない □入れ歯が合わないので作りたい・かめない・歯茎が痛い・入れ歯が落ちる・その他 □歯が無いところをなんとかしたい（） □その他（）問診表１全身状態身体の病気 □ない □ある糖尿病 □ない □あるアレルギー □ない □ある・心臓病・循環器・呼吸器・脳・肝臓・腎臓・血圧・骨粗しょう症・その他（）血糖値 HA1ｃ（お分かりになられる範囲でかまいません） □食べ物（） □薬（） □その他（）妊娠 □していない □妊娠の可能性がある □妊娠中（ヶ月） □授乳中（お子様歳）タバコ □ ＿＿歳から吸っている（本/日） □吸ったことがない □吸っていた（年前）＿＿歳∼ ＿＿歳まで吸っていた（本/日）病院から処方されている薬 □ない □ある →お薬手帳を持っている・もっていない服用中の薬名お望みの治療法＊一番にあなたが望むものはどれですか □ 健康優先で、病気にならず長持ちする治療を行い、ずっと快適に過ごしたい □ 見た目優先で、審美的にも綺麗にしたい □ 費用優先で、できるだけ安く治療をしたい □ 時間優先で、とにかく早く終らせたい・決まった曜日や時間に来たい □ よく分からないので、説明を受けてから考えたい優先順位を（１∼４）をつけて下さい □健康・長持ち □審美 □費用 □時間最後に歯科治療を受けたのはいつですか □他院で通院中 □３ヶ月以内 □一年以内 □それ以上（年前）当医院を何で知りましたか □家族の紹介 □知人の紹介 □看板 □広告・チラシ □インターネット □その他（）紹介者様のお名前様より良い治療を患者様に提供する為に当医院では、歯科医師・歯科衛生士の担当医制をとっております □アポイントが取りにくければ担当が代わっても良いので出来るだけ希望日にアポイントを取りたい □担当医に継続して治療をして欲しい □状況に応じて担当が代わってもよいので、できるだけ時間どおりに治療を始めて欲しい希望日にキャンセルが出たら電話・メール連絡を希望しますか □電話を希望する □メールを希望する □希望しない研修医施設の為、指導医のもと研修医が診察させて頂くことがございますご協力いただけますか □はい □いいえご協力ありがとうございました。