問診票 ・ 内視鏡用 当院記載欄 HB －・未 平成 28 年 月 ｋｇ ご職業 ふりがな お名前 年齢 才 男・女 身長 （ご連絡の取れる電話番号 － ｃｍ 体重 － HC －・未 日 ） ≪女性の方へ≫ 現在妊娠している可能性はありますか？ ある・ない、 現在授乳していますか？ はい・いいえ ◎妊娠の可能性がある方や、授乳中の方は検査を受けられない場合がありますので、必ずお申し出下さい ◆検査目的、症状を記入して下さい ( ◆ 過去の内視鏡について 胃内視鏡 受けたことがない・ある、 前回 年 月、 診断 異常なし・ （ ） 大腸内視鏡 受けたことがない・ある、 前回 年 月、 診断 異常なし・ （ ） ◆エコーについて （以下、いいえの方はエコー検査をお勧めします） 腹部エコーを 1 年以内に受けていますか？ はい・いいえ ⇒ 検査を（ 希望する・希望しない ） 頚動脈エコーを 1 年以内に受けていますか？ はい・いいえ ⇒ 検査を（ 希望する・希望しない ） ◆ ピロリ菌について ピロリ菌の検査を受けたことがありますか？ ある・ない （受けたことのない方は検査をお勧めします） ピロリ菌はいましたか？ いた・いない、 除菌したことがありますか？ 呼気・便・血液・内視鏡・他（ ある・ない、 いつですか 除菌は成功しましたか？ はい・いいえ、 ⇒その際の判定法 その際の検査法 ※除菌回数 呼気・便・血液・内視鏡・他（ 年 （ ）・不明 月（詳しくお願いします） 回目） ）・不明 ― 検査を円滑かつ安全に行うため、あてはまる項目に○をつけてください。 （裏面も記入してください）――― 内視鏡は麻酔を希望されますか いいえ ・ はい ・ 相談したい ◆これまでの自身の病気、生活習慣について 癌と診断されたことはありますか いいえ ・ はい （ 心臓の病気はありますか いいえ ・ はい （ 狭心症 、 心筋梗塞 、心房細動 、 ペースメーカー（あり・なし） 不整脈： 緑内障の病気や眼圧が高いと診断 いいえ ・ はい （ されたことはありますか それは狭偶角緑内障ですか→ いいえ ・ はい ・ わからない その他の重要な病気 （ 高血圧 、 高脂血症 癌 ） その他： ） 、 糖尿病 、 前立腺肥大 、ぜんそく 、 甲状腺疾患 、 脳卒中 、肺疾患 、 腎臓病 、 肝臓病 その他： ) 血液をサラサラにする薬を内服し ワーファリン、 プラビックス、 パナルジン、 バイアスピリン、 ていますか（抗凝固薬） バファリン、プレタール、エパデール、オパルモン、タケルダ、 →休薬日（ ／ ～ ） 現在内服している薬 他（ ） （ ） ※不眠時・不安時・頓服の薬も記入 腹腔鏡・開腹手術歴の有無 なし ・ あり（ 薬の副作用が出たことはあります いいえ ・ はい（ 麻酔薬（歯科の麻酔・キシロカイン） ・ か ヨード（イソジン・造影剤）・抗生剤（種類 他（ 卵・大豆アレルギーはありますか いいえ ・ はい ） ） ） ≪表面の続きです≫ お酒を飲むと赤くなりますか いいえ ・ はい 飲まない・ 飲酒について 一日一杯未満・ 一日一杯以上 (一杯：ビール 500cc、日本酒 1 合、ワイン 1/4 本） 吸わない・ 喫煙について 吸うまたは吸っていたことがある 400 以下） （例；1 日 10 本を 20 年間で 200） 一日本数×年数（400 以上 ◆現在の排便状態 （硬い便 ・ 普通便 排便回数⇒ 日／週 または ・ 軟便 ・ 水様便 回／ ・ 血便 ・ その他： ） 日 ◆ご家族の癌について 両親、兄弟姉妹、子供に癌の方は いる・いない 父； 癌、母； 癌、兄弟； 癌、 ； 癌、 ； 癌、子； 癌 ◆何かご質問があれば記入してください （ ） ◆どちらで当院をお知りになりましたか（初診の方のみ） 1.お知り合いのご紹介（ 4.インターネット Yahoo・Google 5.その他（ 様）2.病院の紹介（ 検索キーワードを具体的に（ ） ）3.看板をみて ）
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