地方裁判所
2015 年(平成 27 年)
支部刑事部
月
御中
日
住所
氏名
認め印
裁判員候補者名簿からの除外を求める要請書
私は、本年 11 月、2016 年(平成 28 年)の裁判員候補者名簿に
私の名前が登録され、裁判員に選ばれる可能性があることにな
ったとの通知を受けた者です。私の氏名下のバーコード下側に
は(
)という番号が記されています。
私は裁判員を務める考えがありませんので、私の名
前を裁判員候補者名簿からすみやかに除外して下さい。
この要請にもかかわらず貴裁判所が私に呼出状を送ってきた
時は、私はあらためて呼出の取消を要請します。
(補足)