地方裁判所
2015 年(平成 27 年)
支部刑事部 御中
月
日
住所
氏名
認め印
裁判員呼出の取消を求める要請書
私は、このたび貴裁判所から裁判員として出頭することを求
められました。私の氏名下のバーコード下側には
（
）という番号が記されています。
出頭を求められている日にちは、2015 年・2016 年(平成 27
年・28 年)
月
日です。
私は裁判員を務める考えがありませんので、私に
対する呼出をすみやかに取り消して下さい。
この要請にもかかわらず貴裁判所が私に出頭を求めるのな
ら、私の出頭により私に生じるすべての苦痛や困難につき責
任を負うことを表明して下さい。
(補足)