地方裁判所 2015 年(平成 27 年) 支部刑事部 御中 月 日 住所 氏名 認め印 裁判員呼出の取消を求める要請書 私は、このたび貴裁判所から裁判員として出頭することを求 められました。私の氏名下のバーコード下側には （ ）という番号が記されています。 出頭を求められている日にちは、2015 年・2016 年(平成 27 年・28 年) 月 日です。 私は裁判員を務める考えがありませんので、私に 対する呼出をすみやかに取り消して下さい。 この要請にもかかわらず貴裁判所が私に出頭を求めるのな ら、私の出頭により私に生じるすべての苦痛や困難につき責 任を負うことを表明して下さい。 (補足)
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