សំនួរ�ំក់ទងនឹង��ទ�����ក���ី ご さん ふ じん か もんしんひょう カンボジア語 産婦人科問診票 ねん សូមគូសស��� □ �ក��ង��អប់ប���ក់��រៈ�គរបស់អ�ក あてはまるものにチェックしてください な まえ おとこ ���ះ 名前 ねん せいねんがっぴ がつ ���ំ 年 にち �� 月 �� 月 にち ��� 日 おんな □��ុស 男 កំ�ើត 生年月日 がつ ���ំ 年 □��ី 女 でん わ ��� 日 ទូរស័ព� 電話 じゅうしょ �ស័យ���ន 住所 けんこう ほ けん も □�ន はい □�� いいえ �ើអ�ក�ន�រ�����ប់រងសុខ�ពឬ��? 健康保険を持っていますか？ こと ば こくせき �� 言葉 ស���តិ 国籍 អ�កឈឺអ�ី? どうしましたか にんしん げっけい □�ន����ះ 妊娠 いじょう か ふく ぶ □រដូវ���កពីធម�� 月経の異常 ふ せいせい きしゅっけつ □���ក់�ម 不正性器出血 らんそう □ពង��ក ポリープ □រ�ស់ 性器のかゆみ けんしん □�ច់ស���ន�ំ 子宮筋腫 □ពិនិត��ជំងឺម�រ�ក がん検診 ふ にんしょう ひんけつ □ជំងឺមិន�ច�ន����ះ 不妊症 はじ た □ជម�ឺខ�ះ�ម 貧血 せい り អំពីរដូវ���ំ�� 生理について しゅよう □អ���ស៍យដុះពក 卵巣のう腫瘍 しきゅうきんしゅ せい き □����ងៗ その他 せい り �យ ���ំ 才 �ំង���ល�យុប៉ុ��ន? 閉経はいつですか �យ ���ំ 才 さい មក��ដំបូង�ល�យុប៉ុ��ន? 初めて生理があったのはいつですか へいけい せい り さい じゅんちょう កំឡ�ងមក���ៀង�ត់ឬ��? 生理は順調ですか にちがた しゅうき □�ស はい □�� いいえ にちがた にちがた き かん にちかん មកម�ង�នរយៈ 生理の期間について せい り ��� 日間 りょう おお ふ つう すく □��ើន 多い □ធម�� 普通 □តិច 少ない មក����ើនឬតិច 生理の量について せい り つう ��លមក���នឈឺ�?� 生理痛はありますか □�ស はい □�� いいえ さいしゅうげっけい がつ មក��ចុង���យក��ងរយៈ 最終月経は にんしん ふじゅん □រយៈ28ថ 28日型 □រយៈ30ថ 30日型 □រយៈ ��� 日型 □មិន�ៀង�ត់ 不順 រយៈអ���យ 周期について せい り いた □���ក់ស おりもの □ឈឺ��ក�ង���ម���ះ 下腹部が痛い にち �� 月 ��� 日 かいすう ��វត�ិ�ន����ះ 妊娠した回数 にんしん かい □�ន����ះ 妊娠 ដង 回 ぶんべん かい せいじょうぶんべん かい いじょうぶんべん かい □�ើតកូន 分娩 ដង 回 → □ធម�� 正常分娩 ដង 回 □មិនធម�� 異常分娩 ដង 回 りゅうざん かい しぜんりゅうざん かい じんこうりゅうざん かい □រលូតកូន 流産 ដង 回 → □រលូតកូន 自然流産 ដង 回 □ឲ����យកកូន��ញ 人工流産 ដង 回 た しきゅうがいにんしん □����ងៗ その他 □�ន����ះ�ង���ស���ន 子宮外妊娠 にんしん かた とういん しゅっさん □hydatidiform き ぼう �ើអ�កចង់ស���លកូន�មន�ីរ��ទ����ះឬ��? 妊娠の方は当院での出産を希望しますか ほうじょうきたい mole 胞状奇胎 □�ស はい □�� いいえ くすり た もの で �ើអ�ក��ល�ន��តិកម�ទំ�ស់�យ�រ�រ��ប���ំឬ���ំចំណី��រ��រឬ��? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか くすり た もの た □�ទ/�ស はい → □���ំ 薬 □ចំណី��រ 食べ物 □����ងៗ その他 □�� いいえ げんざい の くすり �ើអ�ក�ន��ើ��ំអ�ី��រឬ��បច��ប��ន���ះ? 現在飲んでいる薬はありますか □�ទ/�ស はい → も み សូមឲ��មកខ��ំ�ើលបន�ិច�ើល 持っていれば見せてください □�� いいえ けんしん う �ើអ�ក��លពិនិត��ជំងឺម�រ�កឬ��? がん検診を受けたことがありますか ねん がつ にち □�� いいえ ���ំ 年 �� 月 ��� 日 □�ស はい → 〈1/2ページ〉 http://www.kifjp.org/medical c ⃝ NPO法人国際交流ハーティ港南台＆ （公財） かながわ国際交流財団 〈2014.1〉 いま びょうき �ើអ�ក���ប់�នជំងឺអ�ីខ�ះ? 今までにかかった病気はありますか いちょう びょうき □ជំងឺ��ពះ 胃腸の病気 かんぞう じんぞう びょうき □ជំងឺ�ើស�ម 高血圧症 □�គទឹក�ម���ម 糖尿病 こうじょうせん □��ដស� エイズ た びょうき とうにょうびょう □រ��ង 結核 こうけつあつしょう しゅじゅつ しんぞう □ជំងឺ��ះដូង 心臓の病気 けっかく □ជំងឺដ��ងទឹក�ម 腎臓の病気 □����ងៗ その他 びょうき □ជំងឺ��ើម 肝臓の病気 □ជំងឺ����ញទីរ�ូអ៊�ត 甲状腺の病気 う �ើអ�ក���ប់វះ�ត់��រឬ��? 手術を受けたことがありますか ゆ けつ □ហឺត ぜんそく びょうき せいびょう □ជំងឺ�ម�គ 性病 □�ទ/�ស はい □�� いいえ う �ើអ�ក���ប់�នប���ល�ម��រឬ��? 輸血を受けたことがありますか □�ទ/�ស はい □�� いいえ か ぞく びょうれき សូមសរ��រពំ��ញ�យុ���រអ�ក សូមគូសសញ( )�ក��ង��អប់ប���ក់��រៈ�គរបស់អ�ក 家族の病歴 �យ ねんれい សុខ�ពល� けんこう សុខ�ពមិនល� ជំងឺតំណពូជ いでんびょう ជំងឺ�ម�ើង （ ） □ □ □ （ ） □ □ （ ） □ （ ） 年齢 ちち ឪពុក 父 はは ���យ 母 きょうだい បងប��ន��ុស 兄弟 し まい បងប��ន��ី 姉妹 おっと ប�ី 夫 こ កូន 子ども 健康 けんこう 健康ではない 遺伝病 こうけつあつ 高血圧 ជំងឺ�ម�ើង ជំងឺម�រ�ក とうにょうびょう 糖尿病 がん □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ （ ） □ □ □ □ □ □ （ ） □ □ □ □ □ □ こん ご つうやく じ ぶん つ �ើ��លមកមន�ីរ��ទ���ើក���យ�ច�ំអ�កបក�����រមក�យខ��នឯង�ន��រឬ��? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか □�ទ/�ស はい □�� いいえ 〈2/2ページ〉 http://www.kifjp.org/medical c ⃝ NPO法人国際交流ハーティ港南台＆ （公財） かながわ国際交流財団 〈2014.1〉
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