＜初診患者様への申し込み及びアンケート⽤紙＞ 本⽇は来院して頂き、誠にありがとうございます。症状などの情報を共有させ ていただきたく、⾯倒はございますがご協⼒宜しくお願いします。 １．おなまえ 旧性 様 ２．⽣年⽉⽇ ⼤正 昭和 年 ⽉ ⽇ 才 か⽉ 平成 ３．ご住所 電話番号 ４．ご紹介者 様 ご紹介頂いた⽅にご挨拶をさせて頂きたいと思いますが、患者様が来院した ことをお知らせしてもよろしいですか？ -１- □ はい □ いいえ ５．本⽇はどのような症状ですか？ （発熱は？ □あり □なし ） ６．いつ頃からですか？ ７．今までに何かご病気はありますか？ ８．現在ほかの病院にかかっていますか？ ９．現在飲んでいるお薬はありますか？ １０．なにかアレルギーはありますか？（⾷べ物・くすり・花粉症など） １１．お酒・たばこはどうですか？ お酒 種類 合 週に たばこ １⽇ 本 年間（ ⽇間 〜 歳まで） １２．⼥性の⽅へ：現在妊娠している可能性または妊娠していますか？ □ はい □いいえ -2-
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