＜初診患者様への申し込み及びアンケート⽤紙＞
本⽇は来院して頂き、誠にありがとうございます。症状などの情報を共有させ
ていただきたく、⾯倒はございますがご協⼒宜しくお願いします。
１．おなまえ
旧性
様
２．⽣年⽉⽇
⼤正
昭和
年
⽉
⽇
才
か⽉
平成
３．ご住所
電話番号
４．ご紹介者
様
ご紹介頂いた⽅にご挨拶をさせて頂きたいと思いますが、患者様が来院した
ことをお知らせしてもよろしいですか？
-１-
□
はい
□
いいえ
５．本⽇はどのような症状ですか？
（発熱は？
□あり
□なし
）
６．いつ頃からですか？
７．今までに何かご病気はありますか？
８．現在ほかの病院にかかっていますか？
９．現在飲んでいるお薬はありますか？
１０．なにかアレルギーはありますか？（⾷べ物・くすり・花粉症など）
１１．お酒・たばこはどうですか？
お酒
種類
合
週に
たばこ
１⽇
本
年間（
⽇間
〜
歳まで）
１２．⼥性の⽅へ：現在妊娠している可能性または妊娠していますか？
□
はい
□いいえ
-2-