郵送による戸籍謄本・戸籍抄本等交付申請書 ○申請者（返送先） 住 所 氏 名 〒 印 ○ （生年月日） 電話番号 － （ 明・大・昭・平 年 月 日生 ） 昼間連絡がとれる番号（携帯可） TEL － － 下記のとおり、申請しますので、送付願います。 (1) 本 籍 (2) 筆頭者の氏名 (生 年 月 日) (3) 明・大・昭・平 年 月 日 生 明・大・昭・平 年 月 日 生 必要な書類（該当するものに○を付け、通数を記入してください） 全部事項証明書 （謄本） 450 円× 通＝ 円 個人事項証明書 （抄本） 450 円× 通＝ 円 除籍 （原戸籍） 謄本 750 円× 通＝ 円 除籍 （原戸籍） 抄本 750 円× 通＝ 円 （全員・一部） 300 円× 通＝ 円 300 円× 通＝ 円 戸籍の附票 身 分 証 明 書 合 (5) 円 計 申請者から見た必要な方との関係（該当するものに○を付けてください。） ① 本人 ※ ④ その他 (6) 番地 必要な方の氏名 (生 年 月 日) (4) 山中湖村 山中・平野 ② 配偶者（夫又は妻） ③ 直系親族（父母又は祖父母、子又は孫） （関係 ） 必要とする理由 ※ (5)で④に該当した人は請求理由を詳しく記入してください (7) 手数料の定額小為替 切 手 添 付 し た 円分と、本人確認書類写しと返送用封筒を同封します。 郵送による戸籍謄・抄本等の取り寄せについて ○ 戸籍謄本等を郵便で請求する場合は、下記のものを同封して 送ってください。 記 １． 必要事項を記入した、「郵送による戸籍謄 ・ 抄本等交付申請書」 次ページの申請書を、必要に応じ印刷してお使いください。 （昼間の連絡先の電話番号を忘れずに記入してください。） ２． 手数料（定額小為替） 手数料は、郵便局で販売の定額小為替でおつりがないようお願いします。 【手 ○ 数 料】 戸 籍 謄 ・ 抄 本 １通 ４５０円 除 籍 謄 ・ 抄 本 １通 ７５０円 ご注意願います ○ ・収入印紙、切手による代納はできません。 ・万一おつりが発生した場合は、切手でお返しすることがあります。 ３． 本人確認書類の写し ・写真付きのものは１点。 運転免許証、旅券（有効期限内のもの）、住基カード、官公署発行の資格証等 ・写真付きのものが無い場合は２点。 保険証や年金手帳を基本に、預金通帳や学生証等を組み合わせたもの。 ４． 返送用の封筒 申請者（本人）の住所、氏名を記入し、郵便切手を貼っておいてください。 【返信用送料】 ※ 通常 ８２円 （２５ｇまで） 申請部数が多い場合、予備の切手を同封してください。 速達をご希望の場合、３６２円（ 送料８２円＋速達料２８０円 ）を貼って ください。 〒401－0595 山梨県南都留郡山中湖村山中 237 番地の 1 山中湖村 TEL 税務住民課 0555－62－9973（直）
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