戸籍関係証明書等の請求書滝沢市長殿委本籍が滝沢市にある方についてのみ請求できます。任状１窓口にいらしたのはどなたですか。（ご本人であることを確認できる書類の提示をお願いします。） ■ 申請日平成 ■ 住所 ■ 氏名年月私は、下記の者を代理人と定め、裏面「戸籍関係証明書等の請求書」の必要な証明日＊自署以外の場合は、押印して下さい書の請求・受領の権限を委任します。 ■性別 ■ 生年月日明・大・昭・平年 ■ 電話番号（自宅・携帯）月平成男・女籍氏名滝沢市番地代 ■ 筆頭者氏名 ■ 生年月日日住所－２どの証明が、何通必要ですか。 ■ 本月委任を行う者日－年理印人住所明・大・昭・平年月日氏名全部事項証明書（戸籍謄本）通附票の写し（全部）必個人事項証明書（戸籍抄本）附票の写し（一部）要（氏名な除籍（改製原戸籍）謄本証除籍（改製原戸籍）抄本明（氏名書全証除籍））通 ◎ 通（氏名通通届出受理証明書（届）通注記載事項証明書（届）通 ● ※委任状は、委任者がすべて記入・押印して下さい。））通その他意事項 ● ※本人以外の方が窓口にこられた場合には、必要とする方との関係や、使用通身分証明書（※本人以外は委任状）通（氏名個証除籍（氏名代理人の住所・氏名も委任者がすべて記入して下さい。）通通目的の確認できる書類の提出を求める場合があります。 ● ※頼まれて窓口に来られた場合には、原則として委任状が必要です。 ● プライバシーの侵害につながるような不当な請求には応じられません。３窓口にいらした方からみて、どなたの証明ですか。（該当するものに☑をつけて下さい） □本人 □配偶者 □※その他（ご関係 □子 □父母 □その他直系親族（祖父母・孫等））※原則として委任状が必要です ● 偽り、その他不正な手段によって戸籍証明書等の交付を受けたときは刑罰（３０万円以下の罰金）に科せられます。（戸籍法第百三十三条）４使用目的（何にお使いになりますか。該当するものに☑をつけて下さい）市町村使用欄 □戸籍の届出 □年金 □パスポート □職場提出 □（）が死亡したことによる相続手続き □その他（何のために、どこに提出するのか、できるだけ具体的に書いて下さい。）受付／作成／料金／有料・無料本人確認書類１免・パ・外・住 B・その他（２保・年・受・住 A・生・その他（３社・学４確認票記号番号））