様式第１号（第４条関係） 入善町不妊治療費助成申請書 関係書類を添えて、下記のとおり不妊治療費の助成を申請します。 平成 年 月 日 入善町長 殿 ふりがな 夫の氏名 印 ふりがな 申 妻の氏名 請 〒 者 住所(※１) 印 生年月日 年 月 日（ 歳） 生年月日 年 月 日（ 歳） 入善町 住所(※２) 申請額 電話 夫が異なる住所を有する場合 〒 電話 金 円 今回の申請は今年度 同時男性不妊治療申請 回目 有 ・無 銀行 金庫 農協 金融機関名 振 込 先 預金種別 口座番号 普通 本店 支店 支所 当座 右詰で記入 ふりがな 口座名義人 私たちは、入善町特定不妊治療費助成金の交付要件の確認のため、入善町長が住民基 本台帳及び町税等に関する公簿を閲覧し、及び調査することに同意します。 氏名 夫 印 妻 印 （申請者欄と同じ印鑑で押印してください。 ） 注） 太枠内をご記入ください。 ※１：夫婦の住所を記入する。 ※２：単身赴任等で夫の住所が異なる場合に記入する。 【添付書類】 ① 入善町不妊治療費助成事業受診証明書 ② 医療機関発行の領収書・明細がわかるもの（原本） ③ 夫の住所が異なる場合は、戸籍謄本（発行後３か月以内のもの） 他の助成 決定年月日 受けた （交付可・交付不可） 申請中 申請しない（理由） 申請受理年月日 様式第２号（第４条関係） 入善町不妊治療費助成事業受診証明書 以下の枠内は記入不要 下記の方については体外受精又は顕微授精（以下「特定不妊治療」という。）以外の 治療法によっては妊娠の見込みがないか又は極めて少ないと思われるため、特定不妊治 療を実施し、これに係る医療費を下記のとおり領収したことを証明します。 平成 年 月 日 医療機関の名称及び所在地 主治医氏名 印 医療機関記入欄 （主治医が記入すること） （ （ふりがな） 受診者氏名 ） 夫 （ ） 妻 受診者生年月日 年 月 日（ 歳） 年 月 ○今回の治療方法（該当する記号に○をつけて下さい） 日生（ 歳） A または B の場合 A 新鮮胚移殖を実施 B 採卵から凍結胚移殖に至る一連の治療を実施（採卵・受精後、胚を凍結し、 母体の状態を整えるために間隔をあけた後に胚移殖を行うとの治療方針に 基づく一連の治療を行った場合） C 以前に凍結した胚による胚移殖を実施 D 体調不良により移殖のめどが立たず終了 E 受精できず、または、胚の分割停止、変性、多精子受精などの異常受精等に よる中止 １ 体外受精 ２ 顕微授精 該当する番号に ○をつけて下さい F 採卵したが卵が得られない、又は状態のよい卵がえられないため中止 （注）採卵に至らないケース（女性への侵襲的治療のないもの）は助成対象となりません。 今回の治療期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ○今回の治療内容 ○今回の治療状況等（該当するところに○をつけて下さい） 妊娠反応（有・無） 胎囊の確認（有・無・不明） 合併症（採卵時の腹腔内出血・感染・卵巣過剰狙撃症候群・子宮外妊娠、無） 領収年月日 平成 年 月 領収金額 日 ～ 平成 年 月 日 円 （特定不妊治療に係る保険適用外の自己負担金） ただし、男性不妊治療費助成へ申請する場合は、男性不妊治療に関する治療費を除いたものを記載すること。 （※１）本証明書における「男性不妊治療」とは、特定不妊治療に至る過程の一環として行う精巣内精子生検採取法（TESE）又は 精巣上体内精子吸引法（MESA）。ただし、保険外診療に限る。 様式第５号（第４条関係） 入善町男性不妊治療費助成申請書 関係書類を添えて、下記のとおり不妊治療費の助成を申請します。 平成 年 月 日 入善町長 殿 ふりがな 夫の氏名 印 ふりがな 申 妻の氏名 請 〒 者 住所(※１) 印 生年月日 年 月 日（ 歳） 生年月日 年 月 日（ 歳） 入善町 住所(※２) 申請額 電話 夫が異なる住所を有する場合 〒 電話 金 円 確認事項 □特定不妊治療費助成事業と同時に申請します （必ずどちら □男性不妊治療費助成申請のみ提出します かを選択して （卵胞が発育しない、採卵準備中の体調不良等により治療が中止となり、特定 ください） 不妊治療費助成事業の対象とならないため） 銀行 金庫 農協 金融機関名 振 込 先 預金種別 口座番号 普通 本店 支店 支所 当座 右詰で記入 ふりがな 口座名義人 私たちは、入善町男性不妊治療費助成金の交付要件の確認のため、入善町長が住民基 本台帳及び町税等に関する公簿を閲覧し、及び調査することに同意します。 氏名 夫 印 妻 印 （申請者欄と同じ印鑑で押印してください。 ） 注） 太枠内をご記入ください。 ※１：夫婦の住所を記入する。 ※２：単身赴任等で夫の住所が異なる場合に記入する。 【添付書類】 ④ 入善町男性不妊治療費助成事業受診証明書 ⑤ 医療機関発行の領収書・明細がわかるもの（原本） ⑥ 夫の住所が異なる場合は、戸籍謄本（発行後３か月以内のもの） 他の助成 決定年月日 受けた （交付可・交付不可） 申請中 申請受理年月日 様式第６号（第４条関係） 入善町男性不妊治療費助成事業受診証明書 下記の方について、体外受精または顕微授精（以下「特定不妊治療」という。）以外の治療に よっては妊娠お見込がないか又は極めて少ないと思われるため、特定不妊治療に至る過程の一環 として、精子回収術を実施し、これに係る医療費を下記のとおり領収したことを証明します。 平成 年 月 日 （治療実施医療機関） 医療機関の名称及び所在地 主治医氏名 印 医 療 機 関 記 入 欄 （主治医が記入すること） （ （ふりがな） 受診者氏名 ） 夫 （ ） 妻 受診者生年月日 年 月 日（ 歳） 年 月 日（ 歳） ○今回の治療内容（男性不妊治療について、該当する記号に○をつけてください） A 精巣内精子生検採取法（TESE） B 精巣上体内精子吸引採取法（MESA） 今回の治療期間※ (男性不妊治療のみ) 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ○体外受精・顕微授精実施医療機関と治療状況 ※男性不妊治療と特定不妊治療を別の医療機関で実施する場合は①～③を記入 ※男性不妊治療と特定不妊治療を同じ医療機関で実施する場合は③を記入 ① 所在地 ② 医療機関名称 ③ 特定不妊治療機関 平成 年 月 日～平成 年 月 日 ※卵胞が発育しない、卵胞準備中の体調不良等により特定不妊治療が中止したことにより、特定 不妊治療費助成事業の対象とならない場合は空欄 (今回の男性不妊治療にかかった金額の合計※保険外診療に限る) 領収金額 領収金額 円 ※ この受診証明書は、男性不妊治療を実施した医療機関の医師が記入してください。 ※ 治療開始とは、精巣内精子精検採取法を行うための投薬開始等をした日とします。 男性不妊治療のうち、助成対象となる治療は以下のとおりです。 ・特定不妊治療に至る過程の一環として行う精巣内精子生検採取法（TESE）又は精巣上体内精子 吸引法（MESA）。ただし、保険外診療に限る。 ・指定医療機関又は指定医療機関から紹介等を受けた医療機関での治療に限る。
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