凍結胚更新/破棄手続き承諾書

① ご夫婦どちらか 1 人が来院手続をされる場合は・・・・
「凍結胚
更新/破棄
手続き承諾書」
更新または破棄の申し込みは、ご夫婦 2 人のサインが必要となります。
承諾書にご夫婦のサイン（自署）をしたうえで来院手続き時にご持参をお願い致
します。
② ご夫婦のどちらも来院手続きに来られず、代理人に行ってもらう場合は・・・・
「凍結胚更新手続きの委任状」
更新または破棄の手続きに、委任状が必要となります。
申請人欄にご夫婦 2 人のサインと代理人欄に代理人の方のサイン（自署）をし
たうえで来院手続き時にご持参をお願い致します。
平成
凍結胚
申請人
更新/破棄
年
月
手続き承諾書
住所：
夫氏名：
印
○
生年月日：
妻氏名：
印
○
生年月日：
ID：
私たちは、凍結胚の更新または破棄の手続きを承諾しま
す。
以上
日

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