様式第２号の２（第５条関係）
年
月
日
富岡市長 様
申請者 住所
夫氏名
印
○
住所
（夫婦の住所が異なる場合のみ記入）
妻氏名
印
○
電話
群馬県が行う特定不妊治療支援事業による助成金に関する照会同意書
不妊治療費助成事業の申請を行うに当たり、群馬県が行う特定不妊治療支援事業による助
成金に関する事項について、市長が群馬県知事へ照会することについて同意します。