凍結卵・凍結胚・凍結精子・凍結精巣組織
（該当項目に○をしてください）
破棄依頼同意書
私達夫婦は、ウイメンズ・クリニック大泉学園に預けている
（凍結卵・凍結胚・凍結精子・凍結精巣組織） 該当項目に○をしてください
をすべて破棄することに同意いたします。処分は貴院に一任致します。
凍結実施日　20
年
月
日
医療法人社団レニア会　ウイメンズ・クリニック大泉学園　院長
根岸 広明 殿　20
年
月
日
住所 〒
妻 氏名
夫 氏名
（ ID
)
（ ID
)

凍結精子 廃棄依頼書 - 松本レディースクリニック不妊センター

凍結胚 廃棄依頼書 - 松本レディースクリニック不妊センター

学校給食用食品の原材料、製品等の保存基準

凍結胚 更新/破棄 手続き承諾書

都道府県 勤務先名 北海道 浅野 明恵 あさの あきえ