凍結胚破棄同意書
医療法人小塙医院つくば ART クリニック
理事長
小塙
清 殿
私ども夫婦は、協議の結果、
貴院に凍結してある胚を全て破棄することに同意いたします。
年
月
日
〒
住所
電話番号
妻氏名 診察券番号（
）
印
○
夫氏名
）
印
○
診察券番号（

胚の保存期限の延長に関する申込書

申請者 住所 夫氏名 印 住所 （夫婦の住所が異なる場合のみ記入） 妻

一般不妊治療費助成金交付請求書(PDF文書)

様式第2号の3（第5条関係） 年 月 日 富岡市長 様 申請者 住所 夫氏名

精子の保存期限の延長に関する申込書

申請者 住所 夫氏名 印 住所 （夫婦の住所が異なる場合のみ記入） 妻

（様式第2号の2）(PDF文書)

凍結胚 更新/破棄 手続き承諾書

患者様の声 患者様の声 - 医療法人財団献心会 川越胃腸病院

一枚に一名のみ名前を書いて下さい 診察券番号： お名前 ： 生年月日

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