様式第３号（第５条関係）
年
月
日
富岡市長 様
申請者 住所
夫氏名
○
印
住所
（夫婦の住所が異なる場合のみ記入）
妻氏名
○
印
電話
不育症治療費助成金の交付申請に係る状況照会に関する同意書
不育症治療費助成金の交付を申請するに当たり、国又は他の地方公共団体からの助成を
受けている場合、国又は他の地方公共団体へ照会することについて同意します。

（様式第2号の2）(PDF文書)

申請者 住所 夫氏名 印 住所 （夫婦の住所が異なる場合のみ記入） 妻

凍結胚破棄同意書 - つくばARTクリニック

胚の保存期限の延長に関する申込書

一般不妊治療費助成金交付請求書(PDF文書)

凍結胚 更新/破棄 手続き承諾書