日本聖公会 東北教区 中高生キャンプ２０１５ 参加申込用紙 所属教会 洗礼名 フリガナ 性別 氏名 学年 中学 ○を付けてください 生年月日 高校 年 西暦 〒 年 月 日生 満 歳 - 住所 自宅電話番号 TEL ( 緊急連絡先 TEL ( ) ) 平熱 - 度 血液型 ８／ ３（月） 食事･宿泊 ８／ ４（火） 朝食 昼食 ※必要なものに○ ８／ ５（水） 朝食 昼食 型 夕食 宿泊 夕食 宿泊 を囲んでください 会場までのアクセス（予定） ・自家用車（運転者 ） ・公共交通機関を利用（ルート ・その他（ ） 保護者氏名 参加中高生保護者の皆様へ ①裏面の健康チェック表にもご記入下さい ②本用紙に記入後は所属教会牧師へお渡し下さい。 各教会の教役者の皆様へ ① 参加者が確定したら各教会でまとめて発送をお願いいたします。 ②発送先 東北教区教務所 印 健康チェック用紙 ※このカードは本キャンプにご参加頂く際に、教役者・キャンプスタッフが、参加する中高生と活動を 共にするにあたって必要なものです。活動以外での利用は行いません。 ※ご記入に当たっては、ご本人及び保護者がスタッフに知らせて差し支えないと判断される範囲内で結 構です。 ★キャンプ中に持参する薬とその使用方法 何の薬ですか？ どんな症状の時に服用しますか？ 服用方法（飲み方・時間・分量） ★現在または最近の健康状態についてお聞きします。 ①便通………………………… 規則正しい・不規則 ◆便秘の時の対処（ ②食欲………………………… ある・ふつう・ない ③風邪を引きやすい………… はい・いいえ ④よく頭が痛くなる………… はい・いいえ ◆対処法（ ） ⑤かぶれやすい……………… はい・いいえ ◆何にかぶれますか？（ ） ⑥よく熱が出る……………… はい・いいえ ◆対処法（ ） ⑦ぜんそくが出る…………… はい・いいえ ◆発作時に使用する薬はありますか？はい・いいえ ★この 1 年間でインフルエンザにかかったことがありますか？……… ） はい（２０ 年 月） いいえ ★次のことに当てはまることがあればご記入ください。 ①手術および重病経験・・・・・・・・はい・いいえ（詳細： ） ②ﾍﾟﾆｼﾘﾝ、ﾋﾟﾘﾝ系薬品等による中毒・・はい・いいえ（詳細： ） ③食品アレルギー・・・・・・・・・・はい・いいえ（詳細： ） ★ご本人の健康について、学校での身体検査やかかりつけの医師より受けた注意事項があれば、また薬物のアレルギ ーがあればご記入ください。その他、気にかかる事があればお書きください。 ★ご協力ありがとうございました。 記入日 保護者氏名 年 月 日 救主降生 2015 年 6 月 21 日 東北教区 各教会・伝道所 牧師・教会関係者 各位 主の平和を申し上げます。 皆様には日ごろから教区の青少年のためにお祈り頂き感謝いたしております。 宣教部では昨年以来、中高生活動に力を入れています。今年の夏は室根で中高生キャンプを計 画しました。 皆様のご理解とご協力をよろしくお願いいたします。また、以下のことについて具体的にご協 力ください。 東北教区宣教部長 司祭 越山 哲也 記 ① 8 月３日(月)～５日(水)、室根にて開催される『東北教区中高生キャンプ２０１５』のため に公祷でお祈りください。 ② 教区中高生キャンプは、聖公会の礼拝諸式を行いますので参加者には祈祷書を持参させてく ださい。 ③傷害保険料は参加費に含まれています。 ④中高生の参加費や交通費への補助などのご配慮を各教会でお願いいたします。 ⑤盗難などのトラブルに備えて金銭や貴重品などを必要以上に持参しない旨、指導してください。 ⑥体調などに問題がある方が参加される場合は、事前にお知らせください。 ⑦キャンプについての案内を中高生にお知らせください。
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