様式第１号 (第６条関係 ) 空き家リフォーム事業補助金交付申請書年豊後高田市長月日様住所氏名印 (法人の場合は、法人名及び代表者名 ) 年度において、空き家リフォーム事業について補助金円を交付されるよう、豊後高田市空き家リフォーム事業補助金交付要綱第５条の規定により、次の関係書類を添えて申請します。１費用の配分及び負担区分 (単位：円 ) 費用の負担区分補助対象費用市補助金自己負担金等 ※ 市補助金は、 1,000 円未満は切捨て２事業完了予定年月日３添付書類年月日 (１ ) 事業計画書 (２ ) 収支予算書 (３ ) 承諾書 (４ ) 見積書、改修工事の内容を示す平面図、改修前の写真、その他関係書類様式第２号 (第６条関係 ) 事業計画書交住所氏名住所業名称者代表者付〒 ― 対象所有者との関係者施〒 ― 工連絡先 (電話 ) 空き家の所在地改修の内容 (具体的に ) 改修等に要する費改修円撤去円用 (見積金額 ) 補助対象費用円補助金申請額円事業実施期間年月日～年月日様式第３号 (第６条関係 ) 収支予算書 (1) 収入 (単位：円 ) 項目市補助予算額備考金自己負担金等合 (2) 計支出 (単位：円 ) 項目合予算額計備考様式第４号 (第６条関係 ) 承豊後高田市長諾書様申請者（所有者等、利用者）住所氏名電話番号年度空き家リフォーム事業補助申請について、豊後高田市空き家リフォーム事業補助金交付要綱第６条の規定により、承諾書を提出します。なお、本事業の実施に際し、問題が発生した場合は、当方の責任において適切な措置を講じ解決します。記【承諾事項】 (１ ) 申請者が、改修等を行うこと。 (２ ) 本事業完了後、空き家バンク事業におおむね５年間登録すること。上記の事項について、承諾します。所有者等の住所〒 ‐ 所有者等の氏名空き家の所在地㊞空き家登録番号様式第５号 (第９条関係 ) 空き家リフォーム事業実績報告書年豊後高田市長月日様住所氏名印 (法人の場合は、法人名及び代表者名 ) 年月があった日付け第号で補助金の交付決定の通知年度空き家リフォーム事業について、豊後高田市空き家リフォーム事業補助金交付要綱第９条の規定により、その実績を次の関係書類を添えて報告します。１費用の配分及び負担区分 (単位：円 ) 費用の負担区分補助対象費用市補助金自己負担金等 ※ 市補助金は、 1,000 円未満は切捨て２事業完了年月日３添付書類 (１ ) 事業実績書 (２ ) 収支精算書 (３ ) 領収書、改修後の写真その他関係書類年月日様式第６号 (第９条関係 ) 事業実績書交付対象者〒 ― 住所氏名住所業名称連絡先者代表者 (電話 ) 空き家の施工所在所有者との関係〒 ― 地改修の内容 (具体的に ) 改修等に要した費用改修円撤去円補助対象費用円補助金申請額円事業実施期間年月日～年月日様式第７号 (第９条関係 ) 収支精算書 (１ ) 収入（単位：円）項目精算額予算額比較増減備考市補助金自己負担金等合計 (２ ) 支出（単位：円）項目合精算額計予算額比較増減備考