㈱ベリーろーど会社説明会申込書平成 27 年月日株式会社ベリーろーど御中私は次のとおり、会社説明会の申込みをいたします。性別ふりがな氏名印生年月日昭和・平成年月（写男・女日生（満真）４cm×３cm 歳）〒写真の後ろに氏名を記入後、現住所貼り付け電話番号自宅携帯ＦＡＸ〒住緊急連絡先所ふりがな氏続柄（）未成年の場合同意の有無（）名（電話番号）－－学歴（年代順に記入）年月学校名等職年月歴会社・団体等名称 ※ 鉛筆以外の筆記用具（ボールペン等）で、必ず自書してください。 1 所在地農業経験・実習の有無これまでの就農相談状況 □ 全く無し □ 体験程度 □ 研修経験あり研修経験がある場合は具体的に記入（ ) □ 相談したことがある相談先 □市町 □県農林事務所 □やまぐち農林振興公社 □県立農業大学校 □担い手養成研修募集説明会 □その他就農相談会等（）相談時期（年月頃から、回） □ 相談したことがない □ 独身扶養者（□ 有・□ 無）家族構成 □ 普通(ＭＴ車) 運転免許 □ 配偶者あり扶養義務（□ 有・□ 無） □ 普通(ＡＴ限定) □ 大型（大型特殊含む） □ その他( 趣味・特技その他免許長所短所資格自己アピール（ご自身の性格や自分自身のＰＲ等についてご記入をお願いします。） 2 ) 志望動機その他（自由にご記入ください。） ※ 入社試験に合格した場合、やまぐち就農支援塾担い手養成研修の受講する場合がありますが、必須ではありません。受講しない場合は、各自で就農知識を身に付けていただきます。なお、研修受講及び円滑な就農を支援するため、本申込書を就農支援機関（山口県、山口市等）へ提供します。 3 【記入上の注意事項】１鉛筆以外（ボールペン等）の筆記用具で、必ず直筆で記入してください。２写真は４ｃｍ×３ｃｍ（無帽正面顔写真：カラー）を貼付してください。３緊急連絡先は必ず記入してください。４職歴は、正規雇用、非正規雇用に関わらずご記入ください。また、会社等の所在地（県名(山口県内の場合、市町名)もご記入ください。）５農業の研修や実習の経験がある場合、具体的に研修等の場所、期間、内容をご記入ください。６該当する□にはチェックレを入れてください。【個人情報の保護】個人情報については厳重に管理し、選考、指導や就農調整の目的以外に利用することはありません。【その他】選考に関するご質問にはお答えできませんので予めご了承ください。 4