第 2 回沖縄県サマーベンチプレス競技 2015 年 8 月 2 日（日） 場所：浦添市武道館 トレーニング室 太枠の中と誓約書のみご記入ください。 BP ラック高さ 出場階級： 足台： 要 kg 級 コスチュームチェック № 補助： センター 段 □ ノーギア 選手区分：□男子 □女子 不要 □ フルギア □一般 サイド □ (○で囲む) □ﾏｽﾀｰ 1 □ﾏｽﾀｰ 2 □ﾏｽﾀｰ 3 □ﾏｽﾀｰ 4 □ｻﾌﾞｼﾞｭﾆｱ □ｼﾞｭﾆｱ 印 氏 名 検量体重 生年月日（歳） 西暦 ふりがな 所属団体 (登録団体以外は個人扱いです。) 19 年 月 日 Kg 住所 （ ） 〒 TEL： 勤務先・学校 － 種目 FAX － 第１試技 ベンチプレス － 第２試技 Kg フォーミュラ係数 － 第３試技 Kg トータル ベスト記録 Kg Kg Kg フォーミュラ順位 位 公式ベスト記録及び獲得タイトル、今大会への意気込み等（選手紹介の際に必要です。） 誓約書 沖縄県パワーリフティング協会 御中 私は、沖縄県パワーリフティング協会主管第 2 回サマーベンチプレス競技会への参加にあたり、当該競技により発生した傷害な どの事故について、その責任の一切は私にある事を認め、大会主催者に対し将来に渡って一切の請求を行わない事を契約致しま す。 2015 年 月 日 住所 氏名 印 申込用紙の足りない分はコピーして下さい。
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