第 65 回沖縄県民体育大会ベンチプレス競技 2013 年 11 月 3 日（日） 場所：県立武道館トレーニング室 太枠の中と誓約書のみご記入ください。 出場階級： № 段 BP ラック高さ 段 足台： 要 kg 級 コスチュームチェック SQ ラック高さ 不要 補助： センター □ ノーギア 選手区分：□男子 □ フルギア □一般 □ (○で囲む) □ﾏｽﾀｰ 1 □ﾏｽﾀｰ 2 □ﾏｽﾀｰ 3 □ﾏｽﾀｰ 4 サイド □ｻﾌﾞｼﾞｭﾆｱ □ｼﾞｭﾆｱ 印 氏 名 検量体重 生年月日（歳） T･S･H ふりがな Kg 月 日 ( ) 〒 TEL： 所属団体 (登録団体以外は個人扱いです。) 年 住所 □女子 勤務先・学校 － FAX － － － 参加市町村（一つのみに印する） □那覇市 □浦添市 □うるまし 種目 □沖縄市 □宜野湾市 第１試技 ベンチプレス □中頭郡 第２試技 Kg フォーミュラ係数 □島尻郡 □豊見城市 第３試技 Kg トータル □糸満市 □宮古八重山郡 ベスト記録 Kg Kg Kg フォーミュラ順位 位 公式ベスト記録及び獲得タイトル、今大会への意気込み等（選手紹介の際に必要です。） 誓約書 沖縄県パワーリフティング協会 御中 私は、沖縄県パワーリフティング協会主管第 6４回沖縄県民体育大会への参加にあたり、当該競技により発生した傷害などの事 故について、その責任の一切は私にある事を認め、大会主催者に対し将来に渡って一切の請求を行わない事を契約致します。 2013 年 月 日 住所 氏名 印 申込用紙の足りない分はコピーして下さい。
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