2015年パワーリフティング選手権大会兼国体選考会 ２０１５年福岡県春季パワーリフティング大会 2015年4月11日(土） 会場／クローバープラザ 国 体 選 考 □にチェックしてください。太枠のみ記入してください。 階 級 氏 名 生年月日 性 別 □男子 ふりがな 年 月 日 ｋｇ級 □女子 住 所 歳 所属団体 電話番号 〒 出場部門 ノーギア □一般 □ＭⅠ □ＭⅡ □ＭⅢ □ＭⅣ ベスト記録 フルギア □一般 □ＭⅠ □ＭⅡ □ＭⅢ □ＭⅣ 年 大会 ｋｇ級 ｋｇ 通 信 欄 検量体重 コスチュームチェック ラック高 足台 □必要 □ＯＫ □ＮＯ □有り □なし ｋｇ 第１試技 ＳＱ ＢＰ ＤＬ センター補助 段目 □不要 第２試技 第３試技 ｋｇ ｋｇ ｋｇ ｋｇ ｋｇ ｋｇ ｋｇ ｋｇ ｋｇ 誓約書 ベスト記録 福岡 ｋｇ 順位 九州 ｋｇ 順位 ｋｇ トータル 位 位 ｋｇ 福岡県パワーリフティング協会 本大会の参加に際して、開催期間中に発生した事故やトラブルに関しては、参加者本人が自らの 責任において解決するものとし、大会主催者及び主管協会に一切のご迷惑をおかけいたしません。 また、将来にわたって一切の請求をしないことを誓約いたします。又、日本アンチ・ドーピング機構が 定めるドーピング防止規定及び関係規則類を遵守し、ＪＰＡのアンチ・ドーピング活動に従います。 平成27年 月 日 氏名 印 領収書 □必要 2015年パワーリフティング選手権大会兼国体選考会 ２０１５年福岡県春季パワーリフティング大会 2015年4月11日(土） 会場／クローバープラザ 九 ※参加大会に○を付けてください 州 ・ 福 岡 □にチェックしてください。太枠のみ記入してください。 階 級 氏 名 生年月日 性 別 □男子 ふりがな 年 月 日 ｋｇ級 □女子 住 所 歳 所属団体 電話番号 〒 出場部門 ノーギア □一般 □ＭⅠ □ＭⅡ □ＭⅢ □ＭⅣ ベスト記録 フルギア □一般 □ＭⅠ □ＭⅡ □ＭⅢ □ＭⅣ 年 大会 ｋｇ級 ｋｇ 通 信 欄 検量体重 コスチュームチェック ラック高 足台 □必要 □ＯＫ □ＮＯ □有り □なし ｋｇ 第１試技 ＳＱ ＢＰ ＤＬ センター補助 段目 □不要 第２試技 第３試技 ｋｇ ｋｇ ｋｇ ｋｇ ｋｇ ｋｇ ｋｇ ｋｇ ｋｇ 誓約書 ベスト記録 福岡 ｋｇ 順位 九州 ｋｇ 順位 ｋｇ トータル 位 位 ｋｇ 福岡県パワーリフティング協会 本大会の参加に際して、開催期間中に発生した事故やトラブルに関しては、参加者本人が自らの 責任において解決するものとし、大会主催者及び主管協会に一切のご迷惑をおかけいたしません。 また、将来にわたって一切の請求をしないことを誓約いたします。又、日本アンチ・ドーピング機構が 定めるドーピング防止規定及び関係規則類を遵守し、ＪＰＡのアンチ・ドーピング活動に従います。 平成27年 月 日 氏名 印 領収書 □必要
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