OPA40 周年記念パワーリフティング選手権大会 2015 年 5 月 24 日（日） 場所：県立武道館トレーニング室 太枠の中と誓約書のみご記入ください。 出場階級： № 段 BP ラック高さ 段 足台： 要 kg 級 コスチュームチェック SQ ラック高さ 不要 補助： センター サイド □ ノーギア 選手区分：□男子 □女子 □ フルギア □一般 □ (○で囲む) □ﾏｽﾀｰ 1 □ﾏｽﾀｰ 2 □ﾏｽﾀｰ 3 □ﾏｽﾀｰ 4 □ｻﾌﾞｼﾞｭﾆｱ □ｼﾞｭﾆｱ 印 氏 名 検量体重 生年月日（歳） 西暦 ふりがな 所属団体 (登録団体以外は個人扱いです。) 年 月 日 Kg 住所 （ ） 〒 TEL： 勤務先・学校 － 種目 FAX － 第１試技 － － 第２試技 第３試技 ベスト記録 スクワット Kg Kg Kg Kg ベンチプレス Kg Kg Kg Kg デッドリフト Kg Kg Kg Kg フォーミュラ係数 トータル Kg フォーミュラ順位 位 公式ベスト記録及び獲得タイトル、今大会への意気込み等（選手紹介の際に必要です。） 誓約書 沖縄県パワーリフティング協会 御中 私は、沖縄県パワーリフティング協会主管第 40 回沖縄県パワーリフティング競技への参加にあたり、当該競技により発生した 傷害などの事故について、その責任の一切は私にある事を認め、大会主催者に対し将来に渡って一切の請求を行わない事を契約 致します。 2015 年 月 日 住所 氏名 印
© Copyright 2024 ExpyDoc
