出 場 申 込 書 ・ 試 技 カ ー ド 参 加 区 分 □ 第２９回四国パワーリフティング選手権大会 □ 第３回四国ベンチプレス選手権大会 □ノーギア □フルギア ※ 参加する試合の区分の□にレ点を必ず記入して下さい。 出場区分 階 男子 ・一般 級 ・ 氏 コスチュームチェック 女子 Kg 級 ・学生 № 検量体重 検量担当者： ・スパッツ ・リストバンテージ ・Ｔシャツ 選手登録 齢 年 満 穴（上から） 月 ） 日 才 足 台 センター補助 目 属（ふりがな） （ つ目 スクワットラック高さ 所 都道府県 生年月日 １９ 種 ・ツリパン コスチュームチェック担当者： 年 ） ベンチラック高さ ・シューズ ｋｇ ・パワーギア（スクワット・ベンチ・デッド） 名（ふりがな） （ ・ベルト 要 不要 要 不要 ｃｍ 1 回目 2 回目 3 回目 記 録 スクワット ベンチプレス 第 位 デッドリフト トータル記録 ｋｇ 一言コメント： 誓 高知県パワーリフティング協会 約 書 御中 私は、第 29 回四国パワーリフティング選手権大会・第３回四国ベンチプレス選手権大会への出場にあ たり、当競技により発生した死亡・障害等の事故について、その責任の一切は私にあることを認め、大 会主催者に対し、将来に渡って一切の請求を行わないことを誓約いたします。 平 成 住 所 氏 名 年 月 日 印
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