２０１５年 スーパーフォーミュラカート 参加申込書 年間 ・ 一般 ゼッケン 第１希望 第２希望 ◆イベント名 第 戦 ◆クラス （該当するクラスに○印） SF１００ ・ SF１００-OPEN ・ SF１２５RS ・ SF１２５YZ ・ SF４ ・ SF-MAX ﾌﾘｶﾞﾅ ◆車名 ＊ラップタイムモニターは15文字まで表示されます ◆車両 【フレーム】 【エンジン型式】 cc 【タイヤメーカー】 【排気量】 ◆ドライバー 【JAFﾗｲｾﾝｽNo】 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 【名前】 【住所】〒 － 【運転免許証No】 ※初回のみ記入 【JAFﾗｲｾﾝｽ種】 国内（ ） ・ 国際（ ） 【生年月日】 西暦 年 月 日（ 才） 【血液型】 RH ＋ / － A ・ B ・ AB ・ O TEL： 携帯： 【ｵｰﾄﾎﾟﾘｽｺｰｽﾗｲｾﾝｽNo．】 AP ◆ピットクルー ＊１６才未満のピットクルー申請は下記親権者署名が必要です 【ピットクルー１】 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 【生年月日】 西暦 年 月 日（ 才） TEL： 携帯： 【ピットクルー２】 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 【生年月日】 西暦 年 月 日（ 才） TEL： 携帯： ◆メンテナンスショップ 【ショップ名】 【住所】〒 － 【代表者】 TEL: ◆受理書送付先（○で囲む）：（特に指定がない場合はドライバーへ郵送） その他 ： 〒 － ドライバー メンテナンスショップ ◆参加料 入金方法 （いずれかに○印） 銀行振込先は裏面 受付窓口 ・ 現金書留 ・ 振込 （振込日 月 日） 振込証明書（ｺﾋﾟｰ可）貼付必要 ◆競技会参加における誓約書◆ 私はオートポリススーパーフォーミュラカート大会特別規則、オートポリス競技規則の規定に同意いたします。 また競技参加に関連して起こった死亡､負傷その他の事故で私自身及び私の指名した運転者､ピット要員及び車両などに受けた損害につい て、決してオーガナイザー、組織委員、スタッフ、係員並びに他の参加者などに対して非難したり、責任を追求したり、また損害の賠償を要 求したりしないことを誓約いたします。尚、このことは事故がオーガナイザーまたは大会関係者の手違いなどに起因した場合であっても変わ りありません。また運転者は競技参加について標準能力を持っていること並びに参加車両についてもコースまたはスピードに対して適確で あり、かつ競技が可能であることことを誓います。 私たちの過失で本サーキットの所有に関わる施設機材、車両などに損害を与えた際はその損害について全て弁償いたします。 私は、本大会を対価を得て公開し、テレビ、ラジオ、映画、写真、録音の対象にすることは、全て主催者の権限であることを承認いたします。 私は、主催者が本大会の広報の為に、私及び私のチームスタッフの氏名、写真などを含み参加申込書に記入した個人情報を、公式プログラ ム・リザルト・場内モニター・場内アナウンスなどに使用し、テレビ・ラジオ・インターネットなどを通じ配信することは自由であり使用する事を承 認いたします。 年 月 日 ドライバー署名： 印 （ドライバー 親権者署名） 印 ピットクルー１署名： 印 （ピットクルー１ 親権者署名) 印 ピットクルー２署名： 印 （ピットクルー２ 親権者署名) 印 ※ドライバーが２０才未満の場合は親権者の署名・捺印、承諾書が必要です。（ピットクルーは１６才以上） 入金日 オートポリス記入欄 入金額 受取者 参加申込期日 開催日 ラウンド エントリー期間 併催レース 3月29日 第１戦 ３月１日(日)～３月１５日（日） ゴールドカップレース 第１戦 7月12日 第２戦 ６月１４日(日)～６月２８日（日） ゴールドカップレース 第３戦 9月20日 第３戦 ８月２３日(日)～９月６日（日） NANKAi mini-MAX 11月15日 第４戦 １０月１８日(日)～１１月１日（日） ゴールドカップレース 第５戦 参加料 ・第１戦～第４戦 ： 各１７，２８０円 ・年間エントリー：５８，７００円 入金方法 ・現金書留（締切日必着） ・銀行振込 ・受付窓口持参（クレジット可） オートポリス銀行振込方法 ・送り主氏名の前に カートの「Ｋ」のアルファベットを付けてください。 ・銀行振込先 みずほ銀行 明石支店 当座預金 ０１１８１７０ 口座名 株式会社オートポリス 銀行振込証明書貼付欄（コピー可） 銀行振込にて参加料（エントリーフィー）を支払う場合には、証明できるものを貼付すること。 まとめてお振込みされる場合は、内訳をご記入下さい。 ドライバー名 ： 振込者名 金額： 合計振込金額 ￥ 個人情報の取り扱いについて ご記入いただきましたお客様の個人情報をもとに、当社開催レース時などにおいて、公式プログラム、リザルト（当社ホームペー ジ含む）、場内モニター、アナウンスなどに利用させていただきます。シリーズ開催されているレース等においては、関連団体（企 業）にお客様の情報の一部（住所、氏名、電話番号）を弊社から提供する場合がございます。なお、詳しくは、当社ホームページ のプライバシーポリシーをご覧ください。 http://www.autopolis.jp/info/policy.html 平成27年1月 （株）オートポリス 大会事務局
© Copyright 2024 ExpyDoc
