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認知症ケアパスの概念図(四日市モデル)
気づき〜診断まで
北・中・南 地域包括支援センター 認知症初期集中 支援チーム
各地区の 在宅介護 支援センター
日常在宅ケア
急性増悪期ケア
日常在宅ケア
急性増悪期のアウトリーチや電話相談
相談
老健施設など
介
護
分
野
短期入所等施設を 利用したサービス
引き継ぎ
相談
ケアマネジャー
認知症地域支援推進員
ケース検討会議
診検
察査
紹
介
自宅
介護サービス
必要時
訪
問
居宅サービス
地域密着型サービスなど
家族
初
回
要介護
認定
急性 増悪期
気づき
本人
医
療
分
野
認知症
疑い
本人
受診
日常診療
相談
BPSD(興奮・暴力)などの
急性増悪期診療
日常診療
かかりつけ医
相談
相談 精神科開業医 神経内科開業医など
三重県認知症連携パス
認知症サポート医 神経内科・精神科開業医など
確定診断
市立四日市病院 県立総合医療センター 短期入院治療
菰野厚生病院 小山田記念温泉病院 など
神経内科専門医など
水沢病院
総合心療センターひなが
東員病院(認知症疾患医療センター)
など
精神科医療機関 認知症ケアパスにおける役割についての説明
「認知症ケアパス概念図(四日市モデル)」に沿ってご説明します。
◆認知症診療に関わるかかりつけ医(以下、かかりつけ医)
かかりつけ医が担う役割とは、認知症に関する正しい知識と理解を持ち、地域で認知症の
人や家族を支援することができる事で、具体的には以下の項目を担います。
(1)早期段階での発見・気づき
(2)日常的な身体疾患対応、健康管理
(3)家族の介護負担、不安への理解
(4)専門医療機関、専門医への受診誘導
→医療連携
(5)地域の認知症介護サービス諸機関との連携
→多職種協働
生活習慣病などで通院中の患者が認知症になった際、病院の神経内科専門医(物忘れ外来)
へ紹介したり、認知症サポート医や神経内科開業医・精神科開業医の医師と連携を行います。
認知症サポート医や神経内科開業医・精神科開業医は、認知症に関する相談サポートは行い
ますが、日々のフォローは、かかりつけ医が中心となり、責任をもって継続して行います。
興奮・暴力などの急性増悪期には、主に精神科開業医の先生と連携します。
一時的な入院治療が必要と精神科開業医が判断した場合は、精神科医療機関へ紹介入院とな
ります。精神科医療機関への入院は、1ヶ月程度の期間が目安とされており、入院と同時に速
やかに退院後のフォローに向けての調整を行います。
かかりつけ医は、これらの連携の要の役割を担います。
◆認知症サポート医
認知症サポート医は、かかりつけ医の認知症診断等に関する相談役・アドバイザーとなるほ
か、地域における「連携」の推進役を担います。
かかりつけ医認知症対応力向上研修修了者も認知症サポート医に準じた役割を担います。
◆神経内科開業医
神経内科開業医は、各病院の物忘れ外来と同等の診断を行い、認知症サポート医と同様に
かかりつけ医の認知症診断等に関する日常診療における相談・アドバイスを行います。
また、興奮・暴力などかかりつけ医が対応困難になった場合の相談やアドバイスも行います。
◆精神科開業医
精神科開業医は、認知症の日常診断等に関する相談のみならず、かかりつけ医が対応困難
な場合の相談やアドバイスを行い、必要に応じて精神科医療機関への紹介窓口となるゲート
キーパーの役割を担います。
認知症診療に関するアンケート各種回答一覧
平成27年4月1日現在
a)認知症診療に関わるかかりつけ医
No
氏 名
医療機関名
〒
住所
TEL
FAX
a
b
c
d
d1
d2
e
e1
e2
訪問・往診
地区
1 阿曽 明子
あそクリニック
510-1253 三重県三重郡菰野町潤田2150-3
059-394-5577 059-394-5578
○
○
状況により可能
菰野町
2 阿曽 勝英
あそクリニック
510-1253 三重県三重郡菰野町潤田2150-3
059-394-5577 059-394-5578
○
○
状況により可能
菰野町
3 石賀 丈士
いしが在宅ケアクリニック
512-8048 三重県四日市市山城町770-2
059-336-2404 059-336-2405
○
できる
下野
4 石田 保
石田胃腸科病院
510-0061 三重県四日市市朝日町1-15
059-353-3313 059-353-6332
○
できない
中部
5 伊東 猛
いとう内科消化器科
510-0833 三重県四日市市中川原2-3-8
059-350-7775 059-350-7773
○
状況により可能
常磐
6 伊藤 毅
伊藤クリニック
510-8028 三重県四日市市下之宮町329-1
059-364-1877 059-364-1878
○
7 伊藤 由恵
いしが在宅ケアクリニック
512-8048 三重県四日市市山城町770-2
059-336-2404 059-336-2405
8 位田 正明
位田内科循環器科
510-0855 三重県四日市市馳出町3-6-3
できる
大矢知
○
できる
下野
059-348-1800 059-348-1802
○
状況により可能
塩浜
状況により可能
富州原
できる
菰野町
9 上野 富生
うえのクリニック
510-8001 三重県四日市市天カ須賀4-6-8
059-361-7755 059-361-7756
○
10 内田 安司
内田クリニック
510-1323 三重県三重郡菰野町小島1157
059-399-2800 059-396-2113
○
11 奥島 玲人
奥島クリニック
510-0075 三重県四日市市安島1-4-16
059-325-7686 059-356-0677
○
12 小野 啓吾
小野医院
510-0033 三重県四日市市川原町34-7
059-331-3322 059-331-3322
○
13 小野 純子
おの心のクリニック
510-0836 三重県四日市市松本3-10-27
059-352-1151 059-352-1157
○
14 小野 政宏
おの心のクリニック
510-0836 三重県四日市市松本3-10-27
059-352-1151 059-352-1157
○
15 加藤 尚久
あこず内科循環器科クリニック
512-1204 三重県四日市市赤水町1274-3
059-327-1515 059-327-2525
○
16 加藤 文人
いくわ診療所
512-0911 三重県四日市市生桑町1455
059-333-6471 059-333-6481
○
17 川井 祐輔
しもの診療所
512-8052 三重県四日市市西大鐘町東谷1610
059-336-3600 059-336-3605
18 川口 卓也
川口内科
510-0033 三重県四日市市川原町8-14
19 川平 悟
川平内科
20 熊澤 正継
21 小林 篤
○
○
○
○
○
○
状況により可能
中部
状況により可能
橋北
○
○
○
状況により可能
常磐
○
○
○
状況により可能
常磐
○
できる
県
○
できる
三重
○
状況により可能
下野
059-331-0725 059-331-0789
○
状況により可能
橋北
510-8024 三重県四日市市西富田町322-1
059-363-4976 059-363-3230
○
できない
大矢知
川越町国民健康保険川越診療所
510-8123 三重県三重郡川越町豊田一色314
059-365-0776 059-365-0082
○
できない
川越町
小林内科胃腸科
510-8014 三重県四日市市富田1-9-3
059-364-0006 059-365-3707
○
22 小林 良隆
小林産婦人科医院
512-0934 三重県四日市市川島町6663-2
059-322-1131 059-322-1130
○
23 斉藤 大樹
斉藤クリニック
510-8027 三重県四日市市茂福741
059-363-0611 059-363-0611
○
24 阪井 貴久
さかい内科クリニック
510-8004 三重県四日市市富田一色町30-59
059-361-5001 059-361-5002
○
25 佐藤 浩生
佐藤クリニック
510-0048 三重県四日市市中納屋町4-1
059-353-9261 059-353-9262
○
26 品川 正
品川医院
512-0934 三重県四日市市川島町7390
059-321-0411 059-321-0680
○
○
○
できる
富田
できない
川島
できる
富田
○
できる
富州原
○
状況により可能
中部
状況により可能
川島
○
No
氏 名
医療機関名
〒
住所
TEL
FAX
a
b
c
d
d1
d2
e
e1
e2
訪問・往診
地区
27 菅 孝明
すが内科
512-0925 三重県四日市市菅原町828
059-325-2255 059-325-2256
○
状況により可能
28 杉浦 寧
杉浦医院
510-0104 三重県四日市市楠町南五味塚1246-2 059-397-2076 059-340-5076
○
できる
29 竹内 誠吉
飯田医院
510-8007 三重県四日市市富田浜元町1-16
059-365-0001 059-363-2728
○
状況により可能
富田
30 竹尾 雅樹
竹尾内科クリニック
512-0911 三重県四日市市生桑町1642-91
059-332-6789 059-332-6793
○
できない
三重
31 竹尾 雅之
竹尾内科クリニック
512-0911 三重県四日市市生桑町1642-91
059-332-6789 059-332-6793
○
できない
三重
32 田中 公子
南浜田クリニック
510-0066 三重県四日市市南浜田町3-15
059-353-8860 059-354-0430
○
状況により可能
中部
33 田中 敏幸
田中外科
510-8101 三重県三重郡朝日町縄生544-1
059-377-2256 059-377-2678
○
状況により可能
朝日町
34 田中 元也
田中医院
510-0067 三重県四日市市浜田町12-25-1
059-356-5600 059-356-5601
○
状況により可能
中部
35 玉垣 浩美
玉垣医院
510-0874 三重県四日市市河原田町2355-1
059-346-5472 059-346-5473
○
できる
36 田矢 功司
山中胃腸科病院
510-0958 三重県四日市市小古曽3-5-33
059-345-0511 059-346-5865
○
できない
内部
37 東海 浩
東海内科クリニック
512-0931 三重県四日市市浮橋2-19-7
059-322-6511 059-322-6512
○
状況により可能
川島
38 冨山 由季子 いしが在宅ケアクリニック
512-8048 三重県四日市市山城町770-2
059-336-2404 059-336-2405
○
できる
下野
39 鳥井 孝宏
鳥井医院
512-0902 三重県四日市市小杉町東浦1282
059-331-8081 059-331-8021
○
状況により可能
三重
40 鳥内 勉
ひかり心身クリニック
510-0017 三重県四日市市羽津町23-21
059-330-5564 059-330-5588
○
できない
羽津
41 中嶋 一樹
中嶋循環器科内科
510-0069 三重県四日市市幸町6-9
059-352-2211 059-354-2123
○
状況により可能
中部
42 中嶋 恒雄
中嶋内科
512-1214 三重県四日市市桜台1-31-3
059-326-7272 059-326-4662
○
状況により可能
桜
43 中野 明夫
状況により可能
桜
できる
桜
○
○
○
○
○
神前
楠
河原田
小野外科内科
512-1212 三重県四日市市智積町6333
059-326-1151 059-326-1150
○
44 中野 由起子 小野外科内科
512-1212 三重県四日市市智積町6333
059-326-1151 059-326-1150
○
45 中村 泰
中村内科循環器科クリニック
510-0892 三重県四日市市泊山崎町3-22
059-345-0906 059-345-0906
○
状況により可能
日永
46 中藪 啓子
羽津内科クリニック
510-0004 三重県四日市市大宮西町10-6
059-331-2626 059-331-2627
○
できない
羽津
47 中藪 雅弘
羽津内科クリニック
510-0004 三重県四日市市大宮西町10-6
059-331-2626 059-331-2627
○
できない
羽津
48 西村 秀敏
西浦クリニック
510-0071 三重県四日市市西浦1-2-8
059-355-5656 059-354-5375
○
状況により可能
中部
49 二宮 俊之
二宮病院
510-0082 三重県四日市市中部8-15
059-351-2466 059-351-8432
○
状況により可能
中部
50 野田 知宏
いしが在宅ケアクリニック
512-8048 三重県四日市市山城町770-2
059-336-2404 059-336-2405
○
できる
下野
51 長谷川 浩一 長谷川脳神経外科クリニック
510-0002 三重県四日市市羽津中2-2-6
059-330-0330 059-330-0331
○
状況により可能
羽津
52 畑 洋子
寺嶋内科小児科
510-0946 三重県四日市市小林町3008
059-321-3027 059-321-3027
○
できない
四郷
53 林 毅麿
いくわ林クリニック
512-0911 三重県四日市市生桑町295-1
059-329-5677 059-329-7314
○
状況により可能
三重
54 東 泰行
ひがし胃腸科内科クリニック
512-0934 三重県四日市市川島町5969-7
059-320-2110 059-320-2112
○
状況により可能
川島
55 平山 将司
いしが在宅ケアクリニック
512-8048 三重県四日市市山城町770-2
059-336-2404 059-336-2405
○
できる
下野
○
○
○
○
○
○
○
No
氏 名
56 廣田 有
医療機関名
広田クリニック
〒
住所
TEL
FAX
a
b
c
d
d1
d2
e
e1
e2
訪問・往診
地区
512-0904 三重県四日市市東坂部町長坂1391
059-330-4600 059-330-4601
○
できる
三重
57 藤井 昌麻呂 ふじい内科クリニック
512-0934 三重県四日市市川島町6507-2
059-321-0080 059-321-0271
○
状況により可能
川島
58 藤原 庸隆
藤原医院
510-0843 三重県四日市市宮東町2-42
059-345-2456 059-347-2285
○
できない
塩浜
59 淵田 則次
山中胃腸科病院
510-0958 三重県四日市市小古曽3-5-33
059-345-0511 059-346-5865
○
状況により可能
内部
60 古田 義博
古田医院
510-0812 三重県四日市市西阿倉川1203
059-331-3918 059-331-8877
○
状況により可能
海蔵
61 本間 れい子 高見台クリニック
512-1301 三重県四日市市高見台1-22-1
059-339-1118 059-339-1119
○
できない
保々
62 前田 佳之
前田医院
510-8014 三重県四日市市富田2-11-2
059-365-0278 059-365-8517
○
状況により可能
富田
63 松尾 秀一
松尾医院
510-0854 三重県四日市市塩浜本町2-14-1
059-345-1633 059-345-2101
○
○
できる
塩浜
64 水谷 直巳
水谷医院
512-8048 三重県四日市市山城町1107-2
059-337-1131 059-337-3536
○
○
できる
下野
65 三原 貴照
三原クリニック
510-0891 三重県四日市市日永西3-1-21
059-347-1611 059-347-1698
○
○
できる
日永
66 村上 裕哉
村上ファミリークリニック
512-8041 三重県四日市市山分町242-3
059-361-2300 059-361-2301
○
できない
八郷
67 村瀬 さな子 むらせシニアメンタルくりにっく 512-0921 三重県四日市市尾平町天王川原1805
059-333-2383 059-333-3136
○
○
○
○
○
状況により可能
三重
68 村瀬 澄夫
むらせシニアメンタルくりにっく 512-0921 三重県四日市市尾平町天王川原1805
059-333-2383 059-333-3136
○
○
○
○
○
状況により可能
三重
69 安井 廣之
あがたクリニック
512-1203 三重県四日市市下海老町高松163-1
059-326-6333 059-326-6333
○
70 矢田 和彦
矢田クリニック
512-1111 三重県四日市市山田町2839
059-328-2680 059-328-1161
○
71 山田 幸典
うの森クリニック
510-0074 三重県四日市市鵜の森1-3-2
059-354-5235 059-354-5600
○
72 山中 賢治
笹川内科胃腸科クリニック
510-0961 三重県四日市市波木町坂向305
059-322-9538 059-322-9933
○
73 山中 珠美
笹川内科胃腸科クリニック
510-0961 三重県四日市市波木町坂向305
059-322-9538 059-322-9933
○
74 山森 文平
やまもり内科クリニック
510-0954 三重県四日市市釆女町名倉1798-15 059-349-1166 059-349-1165
○
75 山脇 崇
山脇胃腸科内科神経内科
512-0903 三重県四日市市小杉新町70
059-332-8155 059-332-2944
○
76 吉峰 順子
よしみね内科胃腸科
512-0904 三重県四日市市東坂部町86-1
059-331-6121 059-331-6122
○
77 渡邉 真也
渡辺医院
510-8016 三重県四日市市富州原町16-16
059-365-0658 059-364-8809
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
できない
○
○
○
○
○
○
○
○
○
県
状況により可能
小山田
状況により可能
中部
状況により可能
内部
状況により可能
内部
状況により可能
内部
状況により可能
三重
状況により可能
三重
状況により可能
富州原
b)認知症対応力向上研修修了者
No
氏 名
医療機関名
〒
住所
TEL
FAX
a
b
c
d
d1
d2
e
e1
e2
訪問・往診
地区
1 阿曽 明子
あそクリニック
510-1253 三重県三重郡菰野町潤田2150-3
059-394-5577 059-394-5578
○
○
状況により可能
菰野町
2 阿曽 勝英
あそクリニック
510-1253 三重県三重郡菰野町潤田2150-3
059-394-5577 059-394-5578
○
○
状況により可能
菰野町
No
氏 名
医療機関名
〒
住所
TEL
FAX
a
b
c
d
d1
d2
e
e1
e2
訪問・往診
地区
3 伊藤 毅
伊藤クリニック
510-8028 三重県四日市市下之宮町329-1
059-364-1877 059-364-1878
○
○
○
できる
大矢知
4 加藤 文人
いくわ診療所
512-0911 三重県四日市市生桑町1455
059-333-6471 059-333-6481
○
○
○
できる
三重
5 小竹 千晶
四日市羽津医療センター
510-0016 三重県四日市市羽津山町10-8
059-331-2000 059-331-0354
○
できない
羽津
6 小林 良隆
小林産婦人科医院
512-0934 三重県四日市市川島町6663-2
059-322-1131 059-322-1130
○
○
できない
川島
7 阪井 貴久
さかい内科クリニック
510-8004 三重県四日市市富田一色町30-59
059-361-5001 059-361-5002
○
○
できる
8 佐藤 浩生
佐藤クリニック
510-0048 三重県四日市市中納屋町4-1
059-353-9261 059-353-9262
○
○
状況により可能
○
富州原
中部
9 出口 晃
小山田記念温泉病院
512-1111 三重県四日市市山田町5538-1
059-328-1260 059-328-3040
10 鳥内 勉
ひかり心身クリニック
510-0017 三重県四日市市羽津町23-21
059-330-5564 059-330-5588
○
○
11 中嶋 恒雄
中嶋内科
512-1214 三重県四日市市桜台1-31-3
059-326-7272 059-326-4662
○
○
12 中野 由起子 小野外科内科
512-1212 三重県四日市市智積町6333
059-326-1151 059-326-1150
○
○
13 二宮 俊之
二宮病院
510-0082 三重県四日市市中部8-15
059-351-2466 059-351-8432
○
○
状況により可能
中部
14 藤原 庸隆
藤原医院
510-0843 三重県四日市市宮東町2-42
059-345-2456 059-347-2285
○
○
できない
塩浜
15 松尾 秀一
松尾医院
510-0854 三重県四日市市塩浜本町2-14-1
059-345-1633 059-345-2101
○
○
できる
塩浜
16 水谷 直巳
水谷医院
512-8048 三重県四日市市山城町1107-2
059-337-1131 059-337-3536
○
○
できる
下野
17 三原 貴照
三原クリニック
510-0891 三重県四日市市日永西3-1-21
059-347-1611 059-347-1698
○
○
できる
日永
18 山本 秀樹
富田浜病院
510-8008 三重県四日市市富田浜町26-14
059-365-0023 059-365-5646
○
状況により可能
富田
19 吉峰 順子
よしみね内科胃腸科
512-0904 三重県四日市市東坂部町86-1
059-331-6121 059-331-6122
○
○
状況により可能
三重
a
b
c
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
できない
小山田
できない
羽津
状況により可能
桜
できる
桜
c)認知症サポート医
No
氏 名
医療機関名
〒
住所
TEL
FAX
d
d1
d2
e
e1
e2
訪問・往診
地区
1 伊藤 毅
伊藤クリニック
510-8028 三重県四日市市下之宮町329-1
059-364-1877 059-364-1878
○
○
できる
大矢知
2 内田 安司
内田クリニック
510-1323 三重県三重郡菰野町小島1157
059-399-2800 059-396-2113
○
○
できる
菰野町
3 加藤 尚久
あこず内科循環器科クリニック
512-1204 三重県四日市市赤水町1274-3
059-327-1515 059-327-2525
○
○
できる
県
4 加藤 文人
いくわ診療所
512-0911 三重県四日市市生桑町1455
059-333-6471 059-333-6481
○
○
できる
三重
5 小林 篤
小林内科胃腸科
510-8014 三重県四日市市富田1-9-3
059-364-0006 059-365-3707
○
○
できる
富田
6 齋藤 孝仁
富田浜病院
510-8008 三重県四日市市富田浜町26-14
059-365-0023 059-365-5646
できない
富田
512-1212 三重県四日市市智積町6333
059-326-1151 059-326-1150
7 中野 由起子 小野外科内科
○
○
○
○
○
○
○
○
できる
桜
No
氏 名
医療機関名
〒
住所
TEL
FAX
a
b
c
d
d1
d2
e
e1
e2
訪問・往診
地区
8 長谷川 浩一 長谷川脳神経外科クリニック
510-0002 三重県四日市市羽津中2-2-6
059-330-0330 059-330-0331
○
○
状況により可能
羽津
9 淵田 則次
山中胃腸科病院
510-0958 三重県四日市市小古曽3-5-33
059-345-0511 059-346-5865
○
○
状況により可能
内部
10 三原 貴照
三原クリニック
510-0891 三重県四日市市日永西3-1-21
059-347-1611 059-347-1698
○
できる
日永
11 村瀬 さな子 むらせシニアメンタルくりにっく 512-0921 三重県四日市市尾平町天王川原1805
059-333-2383 059-333-3136
○
○
○
○
○
状況により可能
三重
12 村瀬 澄夫
むらせシニアメンタルくりにっく 512-0921 三重県四日市市尾平町天王川原1805
059-333-2383 059-333-3136
○
○
○
○
○
状況により可能
三重
13 山中 賢治
笹川内科胃腸科クリニック
510-0961 三重県四日市市波木町坂向305
059-322-9538 059-322-9933
○
○
状況により可能
内部
14 山脇 崇
山脇胃腸科内科神経内科
512-0903 三重県四日市市小杉新町70
059-332-8155 059-332-2944
○
○
状況により可能
三重
d)神経内科開業医
No
氏 名
○
○
○
○
○
○
○
○
d-1)日常診療や診断の相談 d-2)BPSDの相談
医療機関名
〒
住所
TEL
FAX
a
b
c
d
d1
d2
e
e1
e2
訪問・往診
地区
1 中野 由起子 小野外科内科
512-1212 三重県四日市市智積町6333
059-326-1151 059-326-1150
○
○
○
○
○
○
できる
桜
2 三原 貴照
三原クリニック
510-0891 三重県四日市市日永西3-1-21
059-347-1611 059-347-1698
○
○
○
○
○
○
できる
日永
3 安井 廣之
あがたクリニック
512-1203 三重県四日市市下海老町高松163-1
059-326-6333 059-326-6333
○
○
○
○
できない
4 山脇 崇
山脇胃腸科内科神経内科
512-0903 三重県四日市市小杉新町70
059-332-8155 059-332-2944
○
○
○
○
状況により可能
e)精神科開業医
No
氏 名
○
県
三重
e-1)日常診療や診断の相談 e-2)BPSDの相談
医療機関名
〒
住所
TEL
FAX
a
b
c
d
d1
d2
e
1 井上 淳
とみすはらメンタルクリニック
510-8122 三重県三重郡川越町豊田243-7
059-361-5800 059-361-5600
2 奥島 玲人
奥島クリニック
510-0075 三重県四日市市安島1-4-16
059-325-7686 059-356-0677
○
○
3 小野 純子
おの心のクリニック
510-0836 三重県四日市市松本3-10-27
059-352-1151 059-352-1157
○
4 小野 政宏
おの心のクリニック
510-0836 三重県四日市市松本3-10-27
059-352-1151 059-352-1157
○
5 鳥内 勉
ひかり心身クリニック
510-0017 三重県四日市市羽津町23-21
059-330-5564 059-330-5588
○
6 村瀬 さな子 むらせシニアメンタルくりにっく 512-0921 三重県四日市市尾平町天王川原1805
059-333-2383 059-333-3136
○
7 村瀬 澄夫
むらせシニアメンタルくりにっく 512-0921 三重県四日市市尾平町天王川原1805
059-333-2383 059-333-3136
○
8 山田 幸典
うの森クリニック
059-354-5235 059-354-5600
○
510-0074 三重県四日市市鵜の森1-3-2
e1
○
e2
訪問・往診
地区
○
できない
○
○
状況により可能
中部
○
○
○
状況により可能
常磐
○
○
○
状況により可能
常磐
○
○
○
できない
羽津
○
○
○
○
状況により可能
三重
○
○
○
○
状況により可能
三重
○
○
○
状況により可能
中部
○
川越町