婦人科問診票 Ｍ Ｔ ふり がな お 名 前 生年月日 Ｓ Ｈ 年 月 日 歳 携帯 TEL 自宅 TEL 住所 本日来院の理由は？ 1.生理不順 2.下腹痛、生理痛 3.おりもの、かゆみ 4.不正出血 5. 不妊 6.ピル①低用量ピル⇒別紙、問診表を記入して下さい ②生理をずらしたい⇒来て欲しくない日： 次の予定生理日： 7.その他（具体的に： ） 上記について・・・いつ頃から症状がありますか？（ ） 最終月経は〔 量は〔 多 月 日～ 日間 〕 〔閉経 普通 少〕 痛みは 才頃〕 周期は〔順（ 〔 強 中程度 日型）不順 〕 弱 ない 〕 性交渉の経験はありますか？ 〔 ある ない 〕 結婚なさっていますか？ 〔 はい( 才頃） いいえ 〕 今までの妊娠暦について････････妊娠したことは？ 〔 ある ない 〕 授乳中ですか？〔 はい いいえ 〕 妊娠の可能性はありますか？〔 はい いいえ 〕 年月日 週数 妊 娠 経 過 出生体重 1.正常分娩 2．異常（帝王切開、吸引分娩、かんし分娩） １ 3．流産 4．中絶 1.正常分娩 2．異常（帝王切開、吸引分娩、かんし分娩） ２ 3．流産 4．中絶 1.正常分娩 2．異常（帝王切開、吸引分娩、かんし分娩） ３ 3．流産 4．中絶 薬、食べ物、ラテックスのアレルギーがありますか？ 〔 はい いいえ 〕 はいの方・・・薬の名前〔 〕 症状〔 〕 喘息はありますか？ 〔 はい いいえ 〕 タバコは吸いますか？ 〔 はい いいえ 〕 今までに大きな病気、受けた手術がありますか？ 〔 はい いいえ わかれば診断名、いつ何処の病院か教えてください 〔 現在飲んでいる薬、かかっている病院がありますか？〔 はい いいえ はいの方・・・薬の名前〔 〕 病名〔 家族(親、兄弟などの血縁者限定)に大きな病気をした方がいますか？〔はい はいの方・・・誰が〔 〕 病名〔 身長 〔 ｃｍ 〕 体重 〔 〕 〕 〕 ｋｇ 〕 いいえ〕 〕 〕
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