問 診 票 フリガナ 生年 月日 お名前 大正・ 昭和 年 ・平成 日 （ ）歳 月 〒 ご住所 お電話 ご職業 （ご連絡先） ■ 今日はどうなさいましたか。 ・不正出血 陽性・ 陰性） ・生理痛がひどい ・ 子宮がん検診（区からの用紙；有/無） ・ 更年期障害 ・ 生理がこない ・ 生 理 不 順 直近の検診； （ ・避妊相談（ピル/緊急避妊） ・ おりものが気になる・かゆみがある ・ 尿の異常 身長 cm ※○を付けてください。 ・ 妊 娠 か も し れ な い （妊娠反応検査 ；未/済 ・ 生理の量が多い ）歳で結婚・離婚・死別 未婚・ 既婚（ ）年（ ） 月 不 妊 相 談 ・ ・ プチドック ・ ブライダルチェック ・その他（ ） ■ ふだんの生理について 初めて生理がきたのは（ ）歳 いちばん最近の生理 （ 生 理 周 期 ； （ 閉 経 （ ）歳 ）日から （ ）月（ ）日間 持続日数； （ ）日周期 ・ 不 順 生 理 の 量 ； （ 少 な い ・ふ つう ・多 い） 生 理 痛 ； ）日くらい 無・ 有（ ） ■ 今までのご病気や体質などについて 喘息（無・有） 喫煙（無・有 ア レ ル ギ ー ； お薬（無・有 本/日） 性交渉のご経験はありますか （無・有） ） 食べ物 （無・有 ） 花粉症 （無・有） かかったご病気や治療中のご病気； ・高血圧 ・糖尿病 ・心臓病 ・腎臓疾患 ・精神疾患 ・甲状腺疾患 ■ 手術を受けたことはありますか （無・有； 現在飲んでいるお薬はありますか （無・有； 妊娠や出産、流産のご経験はありますか？ 年月日/病院名 ・その他（ 手術名 歳 普通分娩・吸引分娩・帝王切開 ） 普通分娩・吸引分娩・帝王切開 ） 普通分娩・吸引分娩・帝王切開 流産・中絶・（ ） 普通分娩・吸引分娩・帝王切開 流産・中絶・（ ※有の方は下記にご記入ください。 児の体重/性別 週 数 ○を付けてください。 流産・中絶・（ ） ） （無・有） 流産・中絶・（ ） ） 何か変わったことはありま したか？ g 男・女 無・有 週 g 男・女 無・有 週 g 男・女 無・有 週 g 男・女 無・有 週 ■ 当院を受診されたきっかけをお聞かせください。 ・ホームページをみて ・知人から聞いて 診察内容によって順番が前後することがございます ＊ 診察内容によって順番が前後することがございます。 あらかじめご了承ください。 ・通りがかり ・その他（ ）
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