様式第4号(第10条関係) 事前協議申出書 ※整理番号第号あて先

様式第4号(第10条関係)
事前協議申出書
※整理番号
第
号
あて先川根本町長
年
住
所
申請者氏
名
電話番号 (
月
日
印
)
―
川根本町土地利用事業の適正化に関する指導要綱に基づき、協議を申し出ます。
土地利用の目的
(建設事業の目的)
施行予定区域の
川根本町
所
在
地
施行予定区域の
面
積
(建物の高さ)
平方メートル
メートル
事業の概要別添のとおり
住所
申請者氏名
連
絡
先
電話
担当者
住所
設計者氏名
電話
担当者
注：1 ※欄は記入しないこと。
2 事業の概要は、事前協議書の書式に従い記入すること。
事前協議申出書の結果については次のとおり通知します。
1
事業に必要な実施計画承認申請書を提出してください。
2
事業計画は、次の理由により不適当と認めます。
記
事
1
前
協
議
書
事業計画の概要
(1) 事業の目的
(2) 事業の内容
(3) 事業の効果
(4) 施設完成後の利用形態、生産計画、従業員雇用計画
(5) 将来計画との関連
(6) 町内における既実施事業の成果
2
計画地
(1) 計画地の面積、取得状況
区
分
宅
地
公
既取得地
m2
簿
未取得地
m2
面
未取得
公有地m2
積実
計
面
m2
測
積
m2
面
割
積
合
％
農
田
畑
地
その他
小計
山
林
原
野
その他
(
)
合
計
(2) 用地取得に関する事項
区
分面
合筆
数権利者数
(予定)対価円／m2
既取得地
取得予定地
自
己
所有地
総額
円
単価
円
賃貸等
契約済地
総額
円
単価
円
総額
円
単価
円
総額
円
単価
円
総額
円
単価
円
総額
円
単価
円
総額
円
単価
円
小
計
買
収
賃貸等
契約済地
小
合
積割
計
計
(3) 地権者の同意状況
ア面
積 (公簿)
①
②
③＝①－②
④
全民有地面積既取得民有地面積未取得民有地面積同意済面積
(要同意面積)
m2
m2
m2
⑤＝(②＋④)／①
同意率
m2
％≧80％
イ地権者数
①
全民有地の地権者数
② 同意済の地権者数
②／① 同意率
所有権者数
その他の
権利者数
計
所有権者数
その他の
権利者数
計
所有権者数
その他の
権利者数
計
人
人
人
人
人
人
％
％
％
権利の不
種別の
同
理
意
由
ウ不同意者一覧表
住
所土地の所在地
No.
地
氏
名地
目面
積
番
m2
(4) 土地利用規制現状等
根
拠
法
令規制の種別面
積根
m2
国土利用計画法
都市計画法
拠
法
令規制の種別面積
m2
自然公園法
文化財保護法
農振法
(農用地区域)
森林法
(5) 計画地の地形
標
高最高地
m 最低地
傾
0～15度
斜
15度～30度
m
度
30度～45度
45度以上
ha
ha
ha
ha
％
％
％
％
(6) 施設計画の概要
施設
名
面積割合数量、規模等についての概要説明
自己用を含
営業用施設
m2
％
む
小計
施設
名
面積割合
公共施
設
小計
公益的施
設
小計
そ
の
他
小計
合計
100
数量、規模等についての概要説明
(7) 森林現状取りまとめ表
人
す
現状
森
林
面
積(A)
比率
A のうち伐開
(造成)予定森林
面
積(A)
備
考
比率
ぎ
ひのき
工
ま
つ
林
その他
針葉樹
細
計
天
針葉樹
然
広葉樹
林
細
小
計
計
原
野
等
そ
の
他
小
採取跡地(含経過残壁)等
計
計
そ
合
の
他
計
田畑宅地河川敷等
(8) 道路の現況
計画地への取り付ける認定道路
交通路
進入路区間
3
道
道
W＝
m L＝
線(W＝
線(W＝
m)
m)
m 現況地目
防災計画の概要
(1) 防災計画の基本方針
(2) 雨水排水計画
(3) その他の防災計画
4
5
開発率
ｍ
2
ｍ
2
100＝　％
公共公益的施設の状況
現
公共施
道
事業者の整備予定
路 2(8)に掲げるとおり
河川水路
設
下水道
その他
公益的施設
学
状
校
上水道
その他
(放流河川名
)
6
自然環境保全計画
(1) 動植物、景観及び地形・地質等自然環境の現況
(2) 自然環境に影響を及ぼす行為の内容及び程度
(3) 講じようとする自然環境保全対策の基本方針
7
文化財保護計画
施行区域内の文化財の有無
有
無
有の場合その名称、種類
文化財取り扱いの基本方針
8
公害防止計画
公害の種類
大気汚染
水質汚濁
騒
音
悪
臭
産業廃棄物
9
温水計画の有無
防
災
計
画
の
概
要
10
事業費等
概
用地費
算
工事費
千円
11
業
費
予定工期
その他
千円
計
千円
千円
資金計画
年
自
事
己
借
資
入
その他
金
度年
千円
金
権利金
入会金
計
12
町内に所有又は経営する土地施設の状況
13
協議者の業務経歴表
度
千円
年
度合
千円
計
千円
事前協議書の添付図面等
注：図面は、事業の名称、設計者名、設計年月日を記入する。
1 位置
2
図 (1／10,000以上)
計画地及び周辺の現況図
(1)
(案内図(1／2,500))
地形図に計画地の境界及び計画地内及び周辺の土地利用現況及び法令による規制
区域を明示する。
(2) 周辺地域の道路、河川等の公共施設、民家等の分布状況を明示する。
(3) 地形図上に凡例を示し着色する。
3
土地利用計画平面図
(1) 地形図に計画地の境界及び施設の配置計画等を着色し図示する。
(宅地等の分譲計画の場合は、区画毎に番号を付し、面積を明示する。)
4 公図
写
(1) 計画地の全域を1枚の図面に表示する。
(2) 計画区域を赤枠で囲み、地番、地目、地積、公道、水路を示す。
(申請地を黄、道路を赤、水路を青に着色する。)
(3) 隣接地の所有者名、地目を記入する。
5 現況写
真
(1) 全景、近景とする。(カラー写真、計画区域を赤枠で囲む。)
6 植生
図
(1) 地形図に計画地の境界を明示の上、計画地及びその周辺における植生状況を図示す
る。

Download Report