PSC-J健康調査票

PSC-Ｊ健康調査票
氏名
（　）歳
お子さんの状態について最もよく合っていると思うところに○をつけて下さい。
全く無い
時々あるしばしばある
1
何らかの体の痛みを訴える。
0
1
2
2
3
一人で過ごすことが多い。
疲れやすい。あまり元気がない。
0
0
1
1
2
2
4
そわそわして、じっと座っていられない。
0
1
2
5
6
先生とトラブルがある。
学校にあまり興味がない。
0
0
1
1
2
2
7
まるで“モーターで駆られるように”振舞う。
0
1
2
8
9
空想にふけることが多い。
気が散り易い。
0
0
1
1
2
2
10
新しい状況を怖がる。
0
1
2
11
12
悲しい、幸せでないと思う。
イライラしたり、怒ったりする。
0
0
1
1
2
2
13
希望がないように見える。
0
1
2
14
15
一つのことに集中できない。
友達と遊びたがらない。
0
0
1
1
2
2
16
他の子供達と喧嘩をする。
0
1
2
17
18
学校を休む。
学校の成績が悪くなっている。
0
0
1
1
2
2
19
20
0
1
2
0
1
2
21
自分を卑下する。
（体調の不調を訴え）診察してもらっても
どこも悪いところは無いと言われる。
よく眠れない。
0
1
2
22
心配性である。
0
1
2
23
以前と比べて親と一緒に居たがる。
0
1
2
24
自分は悪い子だと思っている。
0
1
2
25
26
必要がないのに危険なことをする。
よく怪我をする。
0
0
1
1
2
2
27
あまり楽しそうに見えない。
0
1
2
28
29
自分の年齢よりも幼稚に振舞う。
規則を守らない。
0
0
1
1
2
2
30
気持ちを表さない。
0
1
2
31
32
他の人の気持ちを理解しない。
他の人をからかう。
0
0
1
1
2
2
33
都合の悪いことを人のせいにする。
0
1
2
34
35
他人の物をとる。
物を分け合うことを嫌がる。
0
0
1
1
2
2
cut off 値：17
ばしばある

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