おゆみ野レインボー皮ふ科問診票 ●受診日：平成 年 郵便番号 ふりがな お名前 月 日 - ご住所 年 月 ヶ月 大正・昭和・平成 生年月日 歳 性 別 男 受給券 ・ 日 ご職業 女 あり・なし ）日前より （ ）週前より （ ）月前より （ ）年前より - - 携帯電話 - - ■症状があるのはどこですか？ 下の図に丸をしてください ■いつからですか？ （ 自宅電話 部位 左・右 （ ） （ ） （ ） 右手 右手 日付が分かる場合はご記入ください 年 月 日より 手の甲 ■どんな症状ですか？ □かゆい □痛い □じんましん 該当する項目に○をつけて下さい。 □いぼ・水いぼ □やけど □ほくろ □しみレーザー □アレルギー検査希望 右足 右足 □かさかさしている □水虫 □レーザー脱毛 □ジュクジュクしている □できものがある □花粉症 □その他（ ） ■思い当たる事がありますか。また、今回の件で治療歴はありますか？ （例えば、薬、食べ物、化粧品、仕事、どこかに出かけた、など） ＊思い当たること（ ＊治療歴：なし・ あり 医院名（ 薬剤名など（ ） ）いつごろ（ ） ） （ （ ） ） ■今までにかかった病気に○をつけて下さい。 アトピー性皮膚炎 ・ 喘息 ・ アレルギー性鼻炎 ・ 糖尿病 ・ 高血圧・肝臓病 ・ 腎臓病 ・ 前立腺肥大 ・ 緑内障 ・薬 剤アレルギー（薬品名： ） ■現在、別の治療を受けたり、何か薬を飲んでいますか？ 病名（ ）内服薬（ ） ■女性の方へ妊娠中・授乳中ですか？ はい（授乳中・妊娠 ヶ月） ・ いいえ ■16歳以下の方は体重をご記入ください （ ）ｋｇ ■当院をどのようにお知りなりましたか？ 通りすがり インターネット 電柱 チラシ 知人より その他
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