希望コース名 氏 名 西暦 年 月 日生( )歳

「イカロスアカデミー航大(自社養成)・管制官合格講座」申込書
(受付日) 年 月 日
No.
希望コース名
■納金方法 現金書留 / 郵便振替 / 銀行振込 / 来室 ※○をつけて下さい。
フ リ ガ ナ
氏 名
西暦 年 月 日生( )歳
〒
現住所
自宅電話番号
携帯orPHS番号
(
(
)
)
※連絡用になるべく携帯アドレスのご記入をお願いします。
ここに写真を
お貼り下さい
3cm×4cm
Eメールアドレス
経歴
学部
高校 年(在学・卒業)
※写真の裏にお名前
をご記入ください
(専門学校・短大・大学)
科
年(在学・卒業)
既卒者は現在の職業
●以下の質問は、受験基準に照らし皆さんにアドバイスするために必要な資料となりますので、可能な範囲でお答え下さい。
■身体条件
身長 (
)cm
視力(裸眼 右 左
■英語力
英検 (
)級
)(矯正後 右 左
国連英検 (
)級
TOEIC(
)(レンズ屈折度
)点
TOEFL(
ジオプトリー)
)点
■航大・管制官試験の受験経験の有無 ※○をつけて下さい
ある ・ ない
※ある場合のみ
試験名( 何次までいきましたか? 次) ※太枠内に必要事項をご記入ください。
【注意事項】
●申込書に必要事項をご記入いただき当アカデミーまで郵送いただくか、FAXで送信ください。
郵送の場合は専用封筒も用意していますので、よろしければご利用ください。
*個人情報について
お客様の個人情報は、当社の個人情報保護方針に基づき、今後の当社の講座情報のご提供のみに利用し、安全且つ厳密に管理します。
事務局記入欄
(銀行・郵振・現留・来室) 月
(分納) 第1回 月
第2回 月
第3回 月
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