未成年者の契約及び個人情報保護の取扱い等に関する親権者同意書
株式会社 池上自動車教習所
殿
（平成
年
月
日生）の親権者と
私共は、入所申込者
して、貴所と入所申込者が、貴所への入所契約をするにあたり、別紙「普通自動車教習契約
書特約条項」の契約内容及び個人情報の取扱いに関する同意事項と、「入所誓約に関する同
意事項」に関して確認をいたしました。
私共は、入所申込者が別紙の契約を締結すること、及び同意事項に関し同意することにつ
き、親権者としてあらかじめ同意いたします。
なお、親権者の一方が共同親権者の代表者として署名している場合か、親権者の離婚・死
別等により単独親権である場合を除き、私共は親権者双方で署名しております。
別紙の件に関して、入所申込者が負担する一切の債務について私共が責任を負います。
平成
年
月
日
住
所
電話番号
親権者氏名
住
印
所
電話番号
親権者氏名
※親権者ご本人が署名・捺印して下さい。
印