裁判所受付印欄 収入印紙 1500 円 貼用印紙 1500 円 係印 添付郵券 円 （消印しないこと） 破産・免責申立書 平成 仙台地方裁判所第４民事部 御 年 月 日 中 現 住 所 住民票（家族全員の記載のあるもの）上のとおり 実際の住所は，次のとおりです（住民票の住所と異なる場合）。 宮城県 （ふりがな） ふりがな 申立人 生年月日 （旧姓 昭和 年 月 日生 ） ※旧姓で借入した場合のみ記載 上記申立人代理人弁護士 印 事務所住所（送達場所） 〒 － 電話（ 申立ての趣旨 １ 申立人について破産手続を開始する。 ２ 申立人（破産者）について免責を許可する。 申立ての理由 ）・FAX（ ） １ 破産手続開始の原因となる事実及びその事実が生ずるに至った事情 別紙記載のとおり 別添の陳述書記載のとおり ２ 申立人の負債の状況 別添の陳述書添付の債権者一覧表のとおり，債権者 人に対し，金 円の債務（うち，保証債務と住宅ローンを除く債務額は， 金 円）を負担している。 ３ 申立人の収入及び支出の状況及び資産の状況等 別添の陳述書，資産目録一覧，資産目録詳細説明書記載のとおりである。 ４ 上記のとおり申立人は支払不能の状態にあるから，申立ての趣旨記載の決 定を求める。 免責不許可事由に関する報告 財産の隠匿毀棄及び不利益処分（法 252 条 1 項 1 号） 有 破産手続開始の遅延を目的とした不利益処分等（法 252 条 1 項 2 号） 有 ３ 他の債権者に対する不公平な弁済（法 252 条 1 項 3 号） 有 ４ 浪費，賭博及びこれらに類する行為（法 252 条 1 項 4 号） 有 ５ 破産手続開始申立前１年以内の詐欺的行為（法 252 条 1 項 5 号） 有 ６ 過去に免責を受けたことの有無（法 252 条 1 項 10 号） 有 年 月 決定日 昭・平 年 月 日 確定日 昭・平 ７ その他破産法所定の免責不許可事由に該当する行為の有無 有 具体的行為の内容 １ ２ ８ 無 無 無 無 無 無 日 無 上記１から７に該当した場合であっても，裁量により免責され得る事情の 有無 有 無 その事情 申立人代理人の手続についての意見 １ 手続選別 同時廃止事件 通常管財事件 簡易管財事件 （破産財団調査型 破産財団換価型 免責調査型 その他（理由： ２ 上記のとおり選別した理由，手続進行にあたり参考となる事項等 ）） 添付書類 別添の「自然人破産申立添付書類一覧表（弁護士代理人申立て用）」記載のと おり
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