事件調書（離婚事件）

【機３】
事　件　調　書（離婚事件）　登録番号
受任･受託 □弁護士
調書作成日
年　月日
予定者
□司法書士
□法人
生年月日
年　月　日
希望償還
月額
□１万円　□７千円　□５千円
申込者氏名
□受給中
生活保護
□申請中
(償還猶予希望：□有) 償還金
自動引落
（受給後、償還猶予希望者は
口座
別途猶予申請が必要です）
□ゆうちょ銀行（15日引落）
□ゆうちょ銀行（25日引落）
□ゆうちょ銀行以外の金融機関（27日
引落）
現在の状況 □同居
□別居
◆ 事件の概要
援助の種類　:　□代理援助　□書類作成援助
別居開始日　年　月　日
同時に関連援助を申し込む場合には、すべて記載してください
事件名
手続方針
原告被告の別
□原告・申立人
□被告・相手方
□ 離婚　□交渉 □調停　□訴訟（□反訴提起）□その他（　）
□ 婚姻費用分担
□交渉 □調停　□審判 □保全　□その他（　） □原告・申立人
□被告・相手方
□交渉 □調停　□審判　□訴訟 □保全　□その他（　） □原告・申立人
□
□被告・相手方
□交渉 □調停　□審判　□訴訟 □保全　□その他（　） □原告・申立人
□
□被告・相手方
□申立人　□被申立人
□ 保護命令
管轄裁判所
□仮差押（
□仮差押対象物：　）＊保全調書を提出ください
家庭裁判所
支部
◆ 相手方について
氏名
住所
相手方代理人
収入
資産等
□有（年収　円）　□無
□土地（　㎡）□建物（　㎡）□その他（　）
◆ 離婚原因等
□不貞行為
□悪意の遺棄
□３年以上の生死不明 □回復の見込みのない強度の精神疾患
□その他婚姻を継続しがたい重大な事由（□暴力　□暴言　□その他：　）
◆ 請求内容
□離婚　□慰謝料（　円）
□財産分与（　円相当） □親権
□養育費
（□月額・□一括　円）
□婚姻費用（□月額・□一括　円）
◆ 子について
子の名前
性別
年齢
申込者との同居の別
子の名前
性別
年齢
申込者との同居の別
□同居　□別居
□同居　□別居
□同居　□別居
□同居　□別居
事　件　調　書（離婚事件）　【機３】
申込者氏名
◆ 事件の解決が複雑・困難であることが予想される点
相手方の状況
□反社会的組織に属している、又は属していた □薬物、アルコール依存症歴がある
□精神疾患による攻撃的、暴力的傾向が見られる □申込者に対する深刻なつきまとい行為がある
□その他
（具体的な事情）
暴力等の態様
□執拗に暴力等を繰り返している
□刃物を振り回す等、極めて危険な行為がある、又はあった
□精神的なＤＶ、又は経済的な悪意の遺棄がある
□その他
（具体的な事情）
申込者の状況
□入院（通院）している、又はしたことがある □子ども等にも被害がある
□相手方から身を隠している、又は隠す必要がある
直近の暴力
その他
◆ その他
[　年　月　日　午前・午後　時頃]
□警察 □女性センターに相談
証拠方法の概略、訴額、勝訴・和解成立の見込み、相手方の支払能力および執行の可能性など

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