第2号様式 (表） 喫 煙 裸 火 使 用 承認申請書 危険物品持込み 年 守口市門真市消防組合 月 日 消防署長 様 申請者 住所 氏名 ㊞ 所 在 地 1 防火対象物 名 称 電話 （ ） 電話 （ ） 主要用途 防火管理者 2 申 請 場 階 階の用途 構 造 場所の名称 又は用途 所 期間 年 月 日から 年 月 日まで 理由 3 承認を受けよう と す る 行 為 等 内容 形態 □恒常 □臨時 申 請 種 別 □新規 □更新 □内容変更 4 防火上の措置等 5 その他必要事項 ※ 受 付 欄 ※ 経 過 欄 (裏) 備考 ① この用紙の大きさは、日本工業規格A４とする。 ② 法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。 ③ 申請書は、２通提出すること。 ④ 申請場所の詳細図及び当該場所の附近の概要図を添付すること。 火気使用の器具装置にあつては、設計図書及び仕様書等を添付すること。 ⑤ ※印の欄は、記入しない。 ⑥ 申請事項を○で囲むこと。 ⑦ 記入方法 2欄 「場所の名称又は用途」は、複合用途又は管理権原の異なる防火対象物の 場合記入すること。 3欄 「内容」は、裸火使用の場合は、使用する器具装置の名称等、危険物品持込みの場合は、 危険物品等の品名及び数量を記入すること。 「□」は、該当する事項にレ印を記入すること。 4欄 「防火上の措置等」は、増設する消火器具の種別及び裸火等から可燃物等までの 距離で措置することについて記入すること。
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