正 様式１ 喫 煙 裸 火 使 用 承認申請書 危険物品持込 平成 年 月 日 仙台市青葉消防署長 殿 申請者 住 所 仙台市青葉区国分町三丁目３番７号 氏 三浦 俊一 名 宮城県民会館長 印 電 話 022－225－8641 仙台市火災予防条例第２５条第１項ただし書きの規程による承認を受けたいので、 下記により申請します。 防 火 対象物 解除を 受けよ 所在地 仙台市青葉区国分町三丁目３番７号 名 称 東京エレクトロンホール宮城 （宮城県民会館） 構 造 鉄筋コンクリート 階 数 ６ 階 ・ 地下１階 場所の用途 うとす 期 間 る場所 理 由 舞 平成 台 年 月 途 劇 場 階の用途 劇 場 用 内部仕上 日 から 平成 不燃仕上げ 年 月 日まで 及 び 行 (演目等) 為 及 び 内 容 所在地 主催者 代表者 印 火災予防上講じ た処置 ※ 受付 ※ 審査 （担当 備考 ） １ 承認申請場所の存する階の平面図（設備の設置場所を明示）、承認申請部分の展 開図、仕上図、使用する設備・器具の仕様、危険物品の品名、数量、貯蔵取扱い 方法等の図書を添付する。 ２ 内部仕上げ欄には、仮設の大道具等を設置した場合に記入する。 様式１ 喫 副 煙 裸 火 使 用 承認申請書 危険物品持込 平成 年 月 日 仙台市青葉消防署長 殿 申請者 住 所 仙台市青葉区国分町三丁目３番７号 氏 名 宮城県民会館長 三浦 俊一 印 電 話 022－225－8641 仙台市火災予防条例第２５条第１項ただし書きの規程による承認を受けたいので、 下記により申請します。 防 火 対象物 解除を 受けよ 所在地 仙台市青葉区国分町三丁目３番７号 名 称 東京エレクトロンホール宮城 （宮城県民会館） 構 造 鉄筋コンクリート 階 数 ６ 階 ・ 地下１階 舞 場所の用途 うとす 期 間 る場所 理 由 平成 台 年 途 劇 場 階の用途 劇 場 用 不燃仕上げ 内部仕上 月 日 から 平成 年 月 日まで 及 び 行 (演目等) 為 及 び 内 容 所在地 主催者 代表者 印 火災予防上講じ た処置 仙台市青葉消防署（Ｈ 消青予）指令 第 号 上記申請を承認する 平成 年 月 日 仙台市青葉消防署長 印
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