様式第 1 号（第 3 条関係） 禁止行為の解除承認申請書 年 三郷市消防長 月 日 あて 申請者 住所 印 ○ 氏名 電話 防火対象物 解除を受けよ うとする行為 行 為 者 所在地 三郷市早稲田５－４－１ 電話 ０４８－９５７－２５１１ 名 称 三郷市文化会館 用途 多目的ホール 種 類 喫煙・裸火使用・危険物品持込み 期 間 理 由 内 容 住 所 職 業 氏 名 年 月 日 から 年 月 日 コンサートの舞台演出効果向上の為 電話 （年齢 才） 火災予防上講じた措置 ※ 備考 受 付 欄 ※ 経 過 欄 １ 指定場所の詳細図及び当該場所付近の概要図を添付すること。 ２ 行為者が 2 人以上の場合は、その所属、氏名、年齢等を記載した書類を添付すること。 ３ ※欄には、記入しないこと。
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